经输尿管镜钬激光碎石治疗复杂性输尿管结石

经输尿管镜钬激光碎石治疗复杂性输尿管结石

林志刚梁俊贤李文波李锦棠

林志刚梁俊贤李文波李锦棠（广东新兴县人民医院泌尿外科527400）

【摘要】目的探讨输尿管镜钬激光治疗复杂输尿管结石的有效性和安全性。方法以钬激光独特性能结合输尿管镜技术处理复杂输尿管结石。选择符合要求的病人120例，随机分A、B、C三组，每组40例，A组传统输尿管镜气压弹道碎石，B组输尿管镜气压弹道碎石+自制电刀（切除息肉及切开狭窄等），C组输尿管镜钬激光碎石，对照研究。结果钬激光组在一次手术成功率、手术时间、住院时间，明显占优（P<0.05），无输尿管黏膜撕裂、大出血、尿外渗、高热、脓尿等并发症发生。结论输尿管镜钬激光治疗复杂输尿管结石手术安全和彻底，手术时间短、并发症少，术后恢复快，真正达到了多功能、高效率、微创伤的目的，具有很强的实用性及可操作性。

【关键词】输尿管镜钬激光碎石复杂性输尿管结石气压弹道碎石

20世纪90年代以来，输尿管镜技术在泌尿外科微创治疗结石方面发展迅速，通过输尿管镜操作腔道，配合使用超声碎石、气压弹道碎石等进行腔内碎石治疗，可使绝大多数尿路结石得到有效微创治疗。但在治疗过程中也发现了一些难处理的复杂性输尿管结石限制了输尿管镜到达结石部位从而无法碎石，传统的腔内碎石方法碎石率较低，术后输尿管黏膜均有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱、继发感染，而对于合并输尿管狭窄和息肉，无论是冷刀、电切，在处理输尿管狭窄段以及肉芽组织时切割精确度不高，易切割较深造成输尿管穿孔。开放手术不仅创伤大，手术时间长，术后恢复慢，而且术后仍有再发生输尿管狭窄及结石复发后再次治疗极为困难的弊端。利用钬激光独特性能结合输尿管镜技术处理上述复杂输尿管结石与以往治疗手段相比，具有极大的优势。我院自2010年5月～2012年5月分别采用钬激光及传统方法治疗复杂输尿管结石患者共120例，取得预期的临床疗效，现介绍如下。

1对象和方法

1.1对象选取2010年5月～2012年5月于我科治疗的复杂输尿管结石患者共120例，将纳入患者随机分为3组，随机分A、B、C三组，每组40例，A组传统输尿管镜气压弹道碎石，B组输尿管镜气压弹道碎石+自制电刀（切除息肉及切开狭窄等），C组输尿管镜钬激光碎石。Ａ组男23例，女17例，年龄20～68岁，平均36.5±9.6岁；病程3月～4.5年，平均20.1±9.3月；炎性肉芽组织包裹性结石/并发输尿管息肉结石35例，输尿管巨大结石1例，多发结石3例，输尿管狭窄1例；Ｂ组男21例，女19例，年龄23～67岁，平均39.5±10.8岁；病程3月～5年，平均21.3±10.2月；炎性肉芽组织包裹性结石/并发输尿管息肉结石32例，多发结石4例，输尿管狭窄4例；Ｃ组男19例，女21例，年龄22～68岁，平均39.4±10.9岁；病程3月～5年，平均21.1±10.0月；炎性肉芽组织包裹性结石/并发输尿管息肉结石33例，多发结石3例，输尿管狭窄4例。治疗前3组患者在性别、年龄、病程、病情等方面比较无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法所有病人均选择连续硬膜外麻醉，良好麻醉，取截石位，导丝引导下置入充分润滑的输尿管硬镜。A组用传统法，以气压弹道碎石器碎石，输尿管息肉、肉芽组织、囊肿等予钳取去除，输尿管狭窄段以大号输尿管导管、输尿管镜镜体本身扩张；B组以气压弹道碎石器碎石，输尿管息肉、肉芽组织、囊肿等以自制电刀（自制输尿管电切刀用一次性斑马导丝改制而成）切除之，输尿管狭窄段以自制电刀切开狭窄环（电切操作时更换冲洗液为5%葡萄糖）；c组以钬激光碎石，输尿管息肉、肉芽组织、囊肿等以钬激光切除之，输尿管狭窄段以钬激光切开狭窄环。所有病人术后一般按常规留置双J管于输尿管内一至两月作内引流。其中，钬激光法详细如下：连续硬膜外麻醉，取截石位，导丝引导下置入输尿管硬镜，应用钬激光机，功率设置0.8～1.0/8～15Hz。对于一般的结石，用钬激光束依次从结石边缘开始用蚕食法碎石，将其击碎成直径2mm以下的碎块。石街（多发结石）及大结石，以上述蚕食法逐步碎石；术中发现合并输尿管息肉、粘连，将息肉粘连用切割汽化予以处理（如果结石被肉芽或息肉完全遮挡而不可见者，宜用钬激光只灼除结石正下方视野中的肉芽或息肉，显露部分结石，采用中央打洞法，由结石中心处开始碎石，待结石中央通道形成后再向边缘扩展，最后处理包裹结石的肉芽组织或息肉，彻底清除黏附在息肉上的结石）；合并狭窄者，用钬激光将狭窄环切开再行碎石（切开狭窄环时，狭窄段应线状全层切开，自下而上切开狭窄段，切开方向为UPJ在外侧，髂血管段及膀胱壁间段在上方，其他输尿管段在后外侧，深度达输尿管壁全层至周围脂肪组织，对于继发的疤痕型狭窄，应切开2处以上，术后留置F6双J管或双根双J管2～3个月）；输尿管囊肿则于囊肿底部边缘行囊壁横行切开囊壁约1.5-2cm。术后一般常规留置双J管于输尿管内一个月作内引流。

1.3结果评估上述三种治疗方法的治疗结果分别通过一次手术成功者率、手术时间、输尿管息肉残留程度、术后住院时间、并发症进行比较。

2结果

2.1参与者数量分析所有纳入观察的患者，均顺利完成手术，无死亡病例，所有数据均纳入结果分析，无数据脱失。

2.2三组病例治疗结果比较，见表1。

表1三组病例治疗结果比较(x±s)

钬激光组（Ｃ组）和传统气压弹道碎石组（Ａ组）相比较，钬激光组在一次手术成功率、手术时间及住院时间表明显占优，差异有统计学意义（P<0.05）。钬激光组（Ｃ组）40例患者中38例一次手术成功，成功者率95.0%，手术时间29.5±4.2min，术后住院3.0±0.5天。术中无输尿管撕脱等严重并发症，术后肉眼血尿轻，0.5－2天肉眼血尿消失，术后无发热、脓尿等。电刀组（Ｂ组）40例患者中32例一次手术成功，成功者率80.0%，手术时间57.3±9.1min，主要是电切时更换自制电切刀等器械及更换为5%葡萄糖冲洗液耗时（全程全用5%葡萄糖则成本相对高），术后住院4.5±1.0天，术后有不同程度的肉眼血尿,1－3.5天消失；3例术后高热，尿菌培养阳性，积极抗感染治疗后症状消失，尿菌转阴。传统气压弹道碎石组（Ａ组）40例患者中29例一次手术成功，成功者率72.5%，手术时间52.5±8.2min，主要是钳取肉芽组织出血影响术野观察而耗时，术后住院6.0±0.5天，术后有肉眼血尿相对明显,时间3－6天，严重者需加用止血药物对症处理后逐渐消失；5例术后高热，尿菌培养阳性，积极抗感染治疗后症状消失，尿菌转阴。三组患者2-6周后随访，无尿外渗、高热、脓尿等并发症发生。

3讨论

复杂性输尿管结石指以下几种情况结石：①炎性肉芽组织包裹性结石；②并发输尿管息肉结石；③输尿管巨大结石；④输尿管多发结石或石街形成；⑤合并输尿管狭窄的结石。复杂性输尿管结石以炎性肉芽组织包裹性结石/并发输尿管息肉结石最为常见，由于结石在输尿管内停留时间较长，其周围组织可发生较严重的炎症反应，进而息肉形成或结石嵌顿、包裹，从而导致结石难于清除；而结石过大或过多，或输尿管腔存在狭窄，亦易致结石长时间停滞于输尿管腔内。这些不利因素，使得输尿管镜达到结石部位及利用传统的气压弹道碎石器碎石变得艰难无比，即使是训练有素的医师亦大费周折，通过各种方式扩张输尿管，以钳取法去除包裹/遮挡结石的息肉/肉芽，往往渗血较多，视野经常模糊不清，常需大量或相对高压的冲洗，并且时间相对长，由此常带来各种并发症，严重的如尿源性败血症等[1]。变通的方法，用丝状电极[2]（本课题中采用一次性斑马导丝改制而成的丝状电极（电刀））在等渗葡萄液冲洗下，（电切功率50Ｗ，电凝功率20Ｗ），点/短线状瞬时电切去除息肉/肉芽组织，以及切开部分狭窄的输尿管，或电凝止血，从而良好显露结石明显提高碎石效率。然而该操作更换器械频繁，额外增加耗时不少，更重要的是电切/电凝热效应明显，损伤周围组织可达15mm[3]，对输尿管及管外组织存在较大的未知隐患，故非良好选择。

钬激光具有：①穿透深度浅(<0.5mm)；②脉冲时间短（0.25ms），瞬间功率高（10kw），可击碎各成分结石；③光导石英纤维细（320～550μm），便于腔内操作；④独特的精确汽化、切割组织功能和凝血功能等特点［4］。利用钬激光的上述特点，使复杂性输尿管结石的处理迎刃而解，按前述的“方法”中详细方法切除息肉/肉芽和切开狭窄。强调术中，在导丝引导下始终应在输尿管镜直视下操作，以减少不必要的损伤和并发症。输尿管镜钬激光治疗输尿管结石并发息肉具有较多优点：同时处理结石和息肉，术中不需更换器械；止血效果好，能保持术野清晰；切割精确、彻底，减少输尿管穿孔等损伤的风险，在Ｃ组应用中得到了充分的体现，提高了输尿管结石治疗的一次成功率，并且术后血尿时间短，未出现明显并发症。钬激光组（Ｃ组）和传统气压弹道碎石组（Ａ组）及自制电刀组（Ｂ组）相比较，钬激光组在一次手术成功率、手术时间及住院时间表明显占优，差异有统计学意义（P<0.05）。

故应用钬激光输尿管镜治疗复杂性输尿管结石手术安全和彻底，手术时间短、并发症少，术后恢复快，真正达到了多功能、高效率、微创伤的目的，具有很强的实用性及可操作性。

参考文献

[1]黄向江,杨江根,肖克峰.腔内泌尿系结石术后尿源性脓毒血症6例报告.临床泌尿外科杂志,2012，27（2）：144-145.

[2]高峰.自制输尿管镜丝状电极电切治疗输尿管息肉52例分析.中国误诊学杂志，2007，7（12）：2813－2814.

[3]康小芳（综述）,仲伟国（审校）.腹腔镜手术中不同止血方法优缺点的比较，腹腔镜外科杂志，2008，13（1）：78-81.

[4]沈文浩，熊庆思，宋波.钬激光技术在泌尿外科的应用[J].国外医学(泌尿系统分册)，2003，23（3）：270-271.