腹腔镜下大子宫肌瘤切除术前应用曲普瑞林90例疗效观察

腹腔镜下大子宫肌瘤切除术前应用曲普瑞林90例疗效观察

李丽萍

李丽萍

（广东省深圳市福田区妇幼保健院深圳518000）

【摘要】目的：探讨腹腔镜下大子宫肌瘤切除术前应用曲普瑞林的疗效。方法：对腹腔镜大子宫肌瘤切除的90例患者，术前应用曲普瑞林3.75mg，肌肉注射，每月一次，共三个月；与同期直接行腹腔镜大子宫肌瘤切除的90例患者进行对比分析。结果：联合曲普瑞林组术中出血少于对照组。结论：腹腔镜下大子宫肌瘤切除术前应用曲普瑞林效果好，值得临床推广。

【关键词】腹腔镜下大子宫肌瘤切除术；曲普瑞林；术中出血

【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）08-0096-01

随着腹腔镜技术的发展，大子宫肌瘤的微创治疗也成现实[1]。为了探讨减少其术中出血的方法，我院自2007年3月～2010年2月对90例大子宫肌瘤（至少1个肌瘤＞9CM），术前应用曲普瑞林3.75mg，肌肉注射，每月一次，三个月后行腹腔镜下大子宫肌瘤切除术，与同期直接行腹腔镜大子宫肌瘤切除的90例患者进行了临床对比研究，报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料:2007年3月～2010年2月随机选择180例大子宫肌瘤患者，对其中90例大子宫肌瘤患者术前应用曲普瑞林3.75mg，肌肉注射，每月一次，三个月后行腹腔镜下大子宫肌瘤切除术（研究组），同期直接行腹腔镜大子宫肌瘤切除的90例（对照组）。所有患者均为子宫肌壁间肌瘤，年龄26～47岁,子宫肌瘤至少＞9cm,数目≤2个,均行腹腔镜下子宫肌壁间肌瘤切除术,术后病理均证实为子宫平滑肌瘤。所有患者均无高血压、糖尿病、冠心病、哮喘及出血性疾病。将上述患者随机分为研究组和对照组各186例。研究组平均年龄为39.1±6.3岁,肌瘤个数为1.2±0.8个,首诊时肌瘤直径为13.5±3.5cm;对照组平均年龄为4013±5.7岁,肌瘤个数为1.3±0.7个,首诊时肌瘤直径为12.4±24cm。两组患者年龄、肌瘤大小及肌瘤个数均无显著性差异(P>0.05)。术前均进行盆腔彩色多普勒超声检查，行宫颈TCT排除宫颈病变，宫腔镜检查，对可疑病例进行诊断性刮宫排除子宫内膜病变。

1.2方法

1.2.1设备与器械：腹腔镜采用德国WISAP及其配套设备器械。曲普瑞林注射液采用长春金赛药业有限责任公司生产。研究组术前应用曲普瑞林3.75mg，肌肉注射，每月一次，三个月后行腹腔镜下大子宫肌瘤切除术。

1.2.2手术方法:两组相同。手术在全麻下进行，操作：90例均采用气管插管全麻，形成人工气腹，腹腔压力14mmHg，常规脐上或下缘(10mm)及左下腹(5mm)、右下腹(10mm)共3点穿刺，对于瘤体大瘤腔深缝合较困难者左下腹加一个5mm的穿刺孔，以利于缝合。采用腹腔镜下穿刺针经耻骨联合上方2cm处操作孔进针,于腹腔镜监视下刺入肌瘤周围肌层,回抽无血后注入垂体后叶素6U,注射后可见宫体迅速收缩,浆膜面变苍白,然后采用用电钩在肌瘤隆起最突出部分沿子宫纵轴纵行或沿肌瘤近基底部环行切开．直达肌瘤表面．助手用抓钳或肌瘤锥钳夹固定肌瘤或用肌瘤锥插人肌瘤并向外牵拉、旋转，边旋转边牵拉，术者紧贴肌瘤壁用分离钳逐步分离．后用单极电凝电铲或电钩电凝切断结缔组织，切除肌瘤。如为两个肌瘤者尽可能在同一切口取出肌瘤。创面小的可用电凝充分止血．如创面大的或有明显活动性出血的，可在静脉使用催产素维持的基础上，快速缝合瘤腔。视创面大小用1-0可吸收缝合线间断8字缝合一层或分肌层和浆肌层两层缝合。术中出血采用双极电凝,充分冲洗腹腔。术后常规经直肠置入卡前列甲酯栓1枚（1mg），减少术后出血。

1.3统计学方法:数据处理采用SPSS10.0统计软件包，组间比较采用t检验和X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

见表1。

结果显示：研究组与对照组在首诊时肌瘤最大径、手术时间、术后发热率和出院时间的比较上无显著性差异（P>0.05），在术中出血量、术后引流量的比较上有显著性差异（P<0.05）。

3讨论

3.1子宫肌瘤术前处理的目的主要是缩小子宫及肌瘤的体积，减少肌瘤血供，缓解肌瘤的相关症状，用药期间闭经，有助于长期阴道出血或大出血患者血色素的恢复。并使手术趋于简单，创伤小、预后好，减少术中出血，改善手术环境，缩短手术时间，为腹腔镜手术创造条件，降低中转开腹率。对于直径>9cm、有壁间成分以及继发贫血的子宫肌瘤患者，术前可采用药物预处理，如GnRH-a、米非司酮、达那唑、内美通等。其中GnRH-a术前用药致肌瘤萎缩作用显著，术前用药12周，可使肌瘤缩小25％～80％，不良反应少[2]。意大利CrosignaniPG等对GnRH-a用于肌瘤保守治疗或术前预处理的文献进行回顾发现，治疗后，患者血红蛋白(Hb)和红细胞压积(HCT)上升至正常水平，输血量减少，患者可在良好状态下接受手术，肌瘤暂时缩小30％～50％[3]。巴西Lethaby等通过汇总分析得出，药物预处理后，患者Hb、HCT迅速上升，子宫体积和肌瘤体积均缩小，盆腔症状减少，手术容易，时间缩短，术中出血减少[4]。腹腔镜子宫肌瘤切除术后肌瘤复发不明显。GnRH-a中曲普瑞林3．75mg缓释剂每月肌注1次，FSH和LH在14天内降到基础值以下，并被持续抑制达5周以上，注射2-3周E2即可达到去势水平(E2<50pg／m1)，临床应用广泛，疗效也较好。

3.2腹腔镜下大子宫肌瘤切除难度较大，对术者要求较高，一定的手术技巧可保证手术顺利实施。腹腔镜下子宫肌瘤切除术大致分四步，切开子宫浆膜层或子宫浆肌层，切除肌瘤，缝合子宫切口，通过微创腹部切口取出肌瘤。大子宫肌瘤的剥离技巧:采用双极电凝钳沿肌瘤假包膜先钝性剥出肌瘤1／3-2／3瘤体。用肌瘤钻边旋切边剥离(遇有血管血运丰富可双极电凝止血)至瘤体完全剥出。肌瘤组织全部旋切粉碎后自Trocar内取出，用0-Dexson线分层缝合。边剥除边旋切法剥出大子宫肌瘤利于旋切将肌瘤粉碎，所用时问短。边剥除部分肌瘤边旋切时，本身肌瘤余1／3在子宫肌壁间起支架固定作用[5]。加之术者抓切拉力及助手从其相反方向协助另一作用力，三个作用力将肌瘤很牢固地固定不动，所以利于旋切将肌瘤粉碎，省时也省力。此外，视野暴露充分，相对出血量减少。

3.3牢固的止血和娴熟的缝合技术是腹腔镜下大子宫肌瘤切除术的关键所在。切除肌瘤前使用垂体后叶素，一般剥离面出血不太活跃，可用单极或双极电凝止血，最好的止血方法则是娴熟牢固的缝合技术。应特别重视超过9cm肌壁间肌瘤的缝合，对不同深度的瘤腔行分层逐次8字间断缝合，包括缝合粘膜层、肌层和浆膜层，以达到安全止血的目的。本文经验是对于大肌瘤，梭行切开剥除后，可横行缝合，尤其是子宫后壁肌瘤横行缝合可以明显降低缝合的难度。还需要特别注意的是，子宫肌瘤切除后子宫创面缝合止血，切记患者体位恢复平卧位后，仔细观察创面有无渗血和出血处。因为患者头低脚高，静脉不充盈，而恢复平卧位后，血管充盈，创面有可能再次出现渗血或活跃的出血。

3.4大子宫肌瘤患者的子宫形态失常，常常导致子宫过度膨胀，子宫肌纤维过度伸展，影响子宫的收缩，而导致子宫肌瘤切除术中出血多，本研究显示术前应用曲普瑞林可以使肌瘤体积缩小，减少了手术出血，降低了手术难度；术后经直肠置入卡前列甲酯栓可以防治术后出血[6]，恢复快，术后病率小，值得临床推广。

参考文献

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[2]谢洪哲，王宁宁，姚书忠，等．腹腔镜下子宫肌瘤剔除术412例临床分析[J]．中国内镜杂志，2004，10(11)：10-13

[3]SinhaR，HegdeA，WartyN，etal．Laparoscopicmyomectomy：enucleationofthemyomabymoreelationwhileitisattachedtotheuterus[J]．JMinimInvasiveGynecol，2005，12(3)：284-289

[4]DubuuissonJB，ChapronC．Laparoscopicmyomeetomy：Operativeprocedureandresults[J]．AnnNYAcadSci，2004，30(2)：450-452

[5]刘陶，苏醒，刘晴．腹腔镜下大子宫肌瘤剔除术82例手术探讨[J]．中国微创外科杂志，2008，8(3)：208-211

[6]霍翠兰.卡孕栓在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用.华夏医学，2009，22：274-275