肝炎结核艾滋病重叠感染45例临床治疗分析

肝炎结核艾滋病重叠感染45例临床治疗分析

谌蔚雯

谌蔚雯（云南省临沧市人民医院感染科677000）

【中图分类号】R512.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0103-02

收集我院2009年01月至2012年01月期间收住的病毒性肝炎，结核感染，艾滋病重叠感染的临床病例45例，此类患者在临床治疗中存在着一定的治疗难度及风险，对其进行临床治疗分析总结，有助于提高今后该类患者的治疗效果，现将我院收住的此类患者45例，进行如下的临沧治疗分析。

1临床资料

1.1一般资料：45例患者中男性病例35例，女性病例7例，最小年龄25岁，最大年龄66岁，平均年龄为38岁，HIV病毒感染途径为:静脉吸毒感染11例，经性途径感染34例。

1.2临床分类：45例中乙型肝炎病毒感染38例，丙型肝炎病毒感染7例。HBV-DNA检查最高为3.42E+7拷贝/毫升，最低为：1.599E+2拷贝/毫升，平均为2.56E+5拷贝/毫升,HCV-RNA检查最高为：1.23E+4拷贝/毫升,最低为小于100拷贝/毫升,平均为2.16E+3拷贝/毫升。45例中继发性肺结核病例40例，结核性胸膜炎并胸腔积液5例，并发结核性脑膜炎病例4例。HIV感染CD4检测结果350-500个/ul者有5例，CD4在200-350个/ul者有10例，CD4在100-200个/ul者有14例，CD4在50-100个/ul者有10例，CD4在＜50个/ul者有6例。

1.3治疗方案及经过：2009年01月至2011年03月共计收集我院的病毒性肝炎，结核，艾滋病重叠感染的临床病例28例，首先给予标准化的2HREZ/4HR抗结核治疗2周至2个月，患者CD4小于350个/ul者共计40例，23例给予的艾滋病免费抗病毒治疗方案为AZT/D4T+3TC+EFV，当时国家免费艾滋病抗病毒治疗手册规定TDF为二线治疗药物。2011年03月后收集的病例17例无论CD4计数多高者，按照国家免费艾滋病抗病毒治疗手册规定TDF已成为一线抗病毒治疗药物推荐使用，因此17例患者给予的艾滋病抗病毒治疗方案为TDF+3TC+EFV,患者治疗之前抗结核治疗方案同2011年03月前的病例治疗方案，所有病例在抗病毒治疗之前均未给予病毒性肝炎的抗病毒治疗药物。45例患者中在进行抗结核治疗期间给予保肝治疗，但出现肝功能损伤的病例有5例。45例患者至截稿时均未给予病毒性肝炎的抗病毒治疗药物。

1.4结果有2例患者死于肝衰竭，结核性脑膜炎死亡2例，4例死亡患者的CD4计数均小于50个/ul,存活41例。治疗3个月后检查HBV-DNA平均值为1.41E+3拷贝/ml,HCV-RNA平均值为小于1000拷贝/ml.

2讨论

病毒性肝炎病毒的传播途径与HIV病毒的传播途径极为类似，二者合并感染的可能性是较多的，临床此类病例也较多，二者之间的病毒感染的相互关系是加强或减弱或是互不相关，目前还不得而知，但在病毒性肝炎合并HIV感染的病例中，给予艾滋病抗病毒治疗方案中包括有3TC和TDF,此两种药物同时均具有抗乙肝病毒及丙型肝炎病毒的活性，因此病毒性肝炎病毒感染合并HIV感染患者，在选择合适的抗病毒治疗方案进行抗病毒治疗后，两种病毒均能得到不同程度的控制，45例患者在艾滋病抗病毒治疗前，因经济原因均未接受单独的乙肝和丙型肝炎病毒的抗病毒治疗，在2例肝衰竭死亡的病例，是在抗病毒治疗前，给予抗结核治疗时，因为CD4过低，小于50个/ul,病情严重，属于艾滋病晚期，导致死亡的。肝炎病毒感染，合并HIV感染的患者在使用抗结核治疗药物时，肝脏负担明显比其他患者更为严重，出现肝功能衰竭的可能性也更高，这对于临床医生而言，是较难决择的，特别是晚期的艾滋病患者，既需要接受抗结核治疗，又需要接受艾滋病的抗病毒治疗，药物的负担及相互作用，较难控制，需要给予密切观察，注意肝脏功能的变化，加强保肝治疗，在抗结核治疗前即有肝损伤的患者，要先保肝治疗，待评估好转后再给予抗结核治疗。对于CD4大于200个/ul的患者，情况会好许多。目前国家免费艾滋病抗病毒治疗指南规定，合并有活动性病毒性肝炎的患者，无论CD4计数多少，均给予艾滋病抗病毒治疗。结核感染对于艾滋病患者来说，并不是严格意义上的机会性感染，因为结核同样可发生于没有HIV感染的任何健康人群，但感染HIV的患者更容易感染结核，同样结核感染可发生于HIV感染者的任何病程阶段，但是对于晚期艾滋病患者来说，结核感染往往是致命的，可发生严重的中枢神经系统感染，死亡机会较高，抗结核治疗药物较难控制病情进展。对于艾滋病合并结核病患者的处理是非常复杂的，主要表现在①抗HIV病毒药物与抗结核药物存在着相互作用，如利福平与非核苷类反转录酶抑制剂之间的相互作用，会使后者的有效浓度减低，②抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行可能会减低治疗的依从性，加大药物的不良反应。③两种疾病同时治疗使患者的药物负担增加。艾滋病合并结核病治疗的一线治疗推荐方案为AZT+3TC+EFV。在两种疾病同时治疗时，若使用了含有利福平的抗结核治疗方案强烈推荐使用含有EFV的抗病毒治疗方案。[1]通过本文收集的45例肝炎病毒感染结核感染合并HIV感染重叠感染的病例分析总结，治疗的一般顺序仍是首先进行抗结核治疗，同时给予积极保肝治疗，抗结核治疗完成2周至2个月时，凡CD4计数任何值，均给予艾滋病抗病毒治疗。早期发现，早期治疗才能为患者争取更多的生存机会。

参考文献

[1]张福杰王玉等，国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册，第2版，北京，人民卫生出版社，2008年，36-37.