小切口胆囊切除术100例临床治疗分析

小切口胆囊切除术100例临床治疗分析

于志远

于志远(牡丹江市第二医院一分院黑龙江牡丹江157000)

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0170-02

【摘要】目的探讨小切口胆囊切除术的临床治疗效果。方法改变常规小切口胆囊切除术的切口选择，收集我院近年外科住院患者100例行小切口胆囊切除术的临床资料进行回顾性分析。结果100例患者中，98例行手术治疗，无并发症，切口均痊愈。结论小切口胆囊切除术具有直视操作，并发症少，痛苦小，恢复快，经济实惠等优点，是胆囊切除较理想的手术方式。

【关键词】小切口胆囊切除术治疗分析

小切口胆囊切除术(ME)因其创伤较传统开腹胆囊切除术(OC)小，并发症较腹腔镜胆囊切除术(LC)少而受到临床医生的重视。现将我院2005年12月-2009年12月共行MC100例的临床经验总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组100例中，男性30例，女性70例，年龄17-80岁，平均48岁。其中急性结石性胆囊炎40例，慢性结石性胆囊炎30例，无症状胆囊结石10例，慢性非结石性胆囊炎9例，胆囊息肉11例。所有患者均经B超和术后病理诊断。合并糖尿病11例，高血压病15例，心肺功能不全9例。

1.2手术方法选用连续硬膜外麻醉或全麻。右上腹经腹直肌或右肋缘下斜切口，长4-6cm，上端距肋弓2.0cm，进腹后将湿盐水纱布垫一角铺在切口上缘，用普通方钩向上牵开肮脏，下方用湿盐水垫一角塞到肝十二指肠韧带，以无齿卵圆钳夹胆囊壶腹轻轻提起，塞入湿盐水纱布一角到温氏孔Winslow，该纱布其他部分塞入胆囊下方及右侧，以阻隔肠管膨入手术野，若肝圆韧带肥厚遮挡视野，可填入另一干湿纱布到肝十二指肠韧带前面将肝圆韧带推向左侧，可获得较清晰视野，显露Calot三角区。按常规解剖处理胆囊动脉及胆囊管，顺逆结合剥除胆囊，胆囊床电刀血，不必缝合胆囊床，不放置引流，分层关腹，切口用可吸收线皮内缘缝合。次日晨进流质饮食，下床活动。

1.3并发症及副损伤预防

术中大出血处理：胆囊手术大出血分为门静脉、胆囊动脉及胆囊床(肝脏)出血三种，多由于麻醉效果不好，视野显露不充分及胆囊炎症，胆囊三角区粘连：胆囊动脉变异及胆囊动脉结扎线滑脱等引起。一旦发生，可靠的办法是阻断肝蒂，解剖出肝右动脉或肝固有动脉重新结扎；门静脉多系剥离时撕裂所致。热敷压迫后行无创伤缝合，肝床出血多经电凝止血生效。

正确解剖胆囊三角：熟悉肝外胆道的解剖变异，如胆囊管开口位置、左右肝管汇合处变异，胆囊动脉变异等。处理时应注意：对胆囊三角未辨明的组织不能随便钳夹，更不能随意离切，以防副损伤。右侧副肝管有时开口于胆总管下端、胆囊管或胆囊颈处，在此情况下应逆行胆囊切除，充分游离胆囊床至胆囊管处，可在其远端切除胆囊管，取除胆囊，以保持副肝管通常。处理胆囊管时应在无张力情况下进行，避免胆管损伤或术后狭窄所致并发症。

2结果

100例中无手术死亡。98例完成手术，因肥胖或Calot三角区显露不清而中转延长切口8例，全部于术后次日晨(术后约20h)进流质饮食，无不良反应，切口I期愈合，无并发症。平均手术时间45min出血量80ml。

3讨论

开腹胆囊切除自1882年实施以来，证明是安全有效的术式。随着现代外科技术的发展，微创技术越来越受到重视，小切口胆囊切除术避免了大切口的创伤及腹腔镜胆囊切除昂贵的住院费用，是一种理想的术式。MC逐渐受到外科学者的关注。目前胆囊切除术主要采用OC、LC及MC三种方式。腹腔镜手术因受设备条件限制，且操作经验不足，易发生副损伤，难以在基层医院广泛推广。MC在直视下操作，以切口瘢痕小、恢复快、住院时间短的优点受到患者的欢迎，MC要求熟练的手术技巧以及丰富的经验，若技术掌握不全，手术处理不恰当，表面上看切口较小，但实际上反而组织损伤重，手术时间较长，甚至出现严重的并发症，达不到微创的目的。

小切口的概念及长度的选择尚无统一标准，有学者建议长度为4-6cm，<4cm操作相当困难，视野不太清楚，有不安全感，切口若达6cm则操作变得相当容易。因此，多数情况下切口长度选择5-5.5cm较恰当。

MC的适应证：(1)单纯性胆囊结石；(2)慢性胆囊炎并结石；(3)非结石性胆囊炎；(4)胆囊息肉；(5)无上腹部手术史。上述情况能清晰解剖辨别三管关系，顺利安全地处理胆囊管及血管。但有下列情况者不宜行MC：(1)合并肝内外胆管结石；(2)化脓性胆管炎或周围炎症严重者；(3)解剖结构变异或不清；(4)萎缩性胆囊炎；(5)胆囊颈结石嵌顿；(6)肝硬化合并门脉高压；(7)过度肥胖；(8)麻醉效果不佳。上述情况行MC，操作极其困难，尤其门脉高压患者，常会遇到难以控制的出血。

应用MC可使患者较小的创伤得到较快的恢复，但因切口小暴露困难，势必增加操作难度及危险性，存在一定并发症。传统开腹胆囊切除显露较好，胆道损伤等并发症少，仍是胆囊切除的基本方式。对MC应始终遵循“安全第一，切口应视显露情况，能小则小，需大则大”的原则，避免盲目追求小切口而造成损伤。

总之，小切口胆囊切除术是目前切除胆囊的比较理想的术式，虽有风险，但只要正确对待，相信随着医疗器械的更新、手术人员经验的积累及技术的提高，优势必将越来越显著。

参考文献

[1]张光全，程泰煦，李玲，等.小切口胆囊切除术3500例临床报告.中国实用外科杂志，2000，20(9)：555-556.

[2]张景波，何立伟，周伟忠，翟里斌.直视微小切口胆囊切除手术61例报告.中国实用外科杂志，2004，24(9)：559.