妊娠合并细菌性阴道病治疗

妊娠合并细菌性阴道病治疗

车健李丽丽刘昕秀朱冉刘仲卓

车健李丽丽刘昕秀朱冉刘仲卓(黑龙江省鸡西矿业集团总医院158100)

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）12-023-02

【摘要】细菌性阴道病(BV)是阴道中高浓度的特征性需氧和厌氧菌群替代了正常的乳酸杆菌而引起的一种混合性细菌感染。早在1894年，就有关于这一疾病的描述，因为对致病微生物认识上的不足，当时称之为“非特异性”阴道炎。随后又有嗜血杆菌阴道炎、棒状杆菌阴道炎、厌氧菌性阴道炎等命名。1984年正式提出了BV这一术语并被普遍接受。BV是引起阴道分泌物或异味的最常见原因。发病率为10%～41%。妊娠合并BV将增加母亲和胎儿的围生期发病率，自然流产，早产，胎膜早破，羊水感染，产后子宫内膜炎和剖腹产后切口感染的发生率均有增加，适当的进行筛查以及抗微生物治疗能够大大减少以上并发症的发生。

【关键词】妊娠细菌性阴道病诊断治疗

临床资料

医院门诊就诊的妊娠期细菌性阴道病患者140例,随机分为两组,研究组及对照组各70例,研究组平均年龄26.8±4.2岁,平均孕周20.3±6.9周,清洁度度53例,占75.71%;清洁度度17例,占2429%。对照组平均年龄27.3±5.4岁,平均孕周19.3±5.7周,清洁度度51例,占72.86%;清洁度度19例,占27.14%,两组一般情况比较无明显差异(P>0.05)。

一、细菌性阴道病的微生物学和病因

BV是一种多微生物环境，其中一组特征性的细菌种属似乎生长异常的活跃，并在引起上生殖道病理情况的同时，引起局部生殖道症状。从病因学角度，BV最恰当的定义是一种伴有阴道分泌物重要生物化学特性改变的阴道生态环境的巨变。

二、临床表现

符合这一疾病诊断的标准的妇女中50%是没有症状的。有症状者主要表现为阴道排液增多，有恶臭味，可伴有轻度外阴瘙痒或灼烧感。经常描述均匀一致的稀薄分泌物为“牛奶样”白带。有时也可见泡沫，是厌氧菌代谢产生的气体所致。检查阴道粘膜无明显充血的炎症表现，但白带增多，检查无滴虫、真菌或淋球菌。

三、诊断

由于多种微生物共存的状态，BV的诊断十分复杂。对于单一一种微生物例如阴道加德纳杆菌的培养并不能对临床BV提供准确的诊断。Eschenbach和Amsel提出的临床诊断金标准已被广泛接受。其他实验室诊断技术也不断发展，旨在降低诊断的主观性和提高检查者之间的一致性，包括：从后穹隆取材的巴士涂片上鉴定线索细胞，测定阴道分泌物pH值，阴道分泌物的革兰染色，对主要微生物(例如阴道加德纳杆菌)的定量培养和DNA探针技术。

四、BV对妊娠的影响

(一)妊娠期BV的流行情况大量的前瞻性研究显示，妊娠期BV的流行情况与非妊娠人群相同，发病率为6%～32%。来自瑞典和丹麦的报道为14%。美国对妊娠志愿者的研究显示，BV的发病率从16%～23%不等。BV的发病率在非裔美国妇女中高达43%，在亚裔美国妇女中最低，在有多个性伴侣的妇女中最高，而在没有过异性接触史的妇女中最低。在不使用任何避阴云方法和使用宫内节育器的妇女中更容易发现BV，但与口服避孕药无关。

(二)妊娠期BV的自然病史BV可能是急性的，慢性的，自然缓解和反复发作。在美国国立卫生研究院(NIH)负责的阴道感染和早产的研究中，在妊娠23周到26周之间检查并在妊娠31周到36周之间复查的妇女中12%患BV，未进行治疗的妇女中31%在此期间缓解。

(三)与BV相关的产科并发症BV直接与大量严重的产科并发症包括自然流产、早产、胎膜早破、羊水感染、产后子宫内膜炎和剖腹产后切口感染相关。最重要的是，对于这些常见的耗资昂贵的妊娠并发症，通过治疗BV是可以进行有效预防的。

五、妊娠期BV的筛查

在美国，1993年早产、低出生体重儿和其他与BV相关并发症的直接花费接近十亿美元，Muller在柏林社区医疗服务机构进行的研究从临床和经济两方面都证明了筛查和治疗BV的经济有效性。此外，更快速、简单易用、便宜的诊断手段的不断进步使临床医师更容易对妊娠患者进行筛查。

六、妊娠期BV的治疗

因为BV是在最近才被意识到是一种可对妊娠妇女造成显著临床后遗症的疾病，包括低出生体重，早产，胎膜早破，绒毛膜羊膜炎以及剖腹产和正常产后子宫内膜炎，目前还没有大批量关于处理细则的证据。

一些近期的、有充分的对照的预防早产的治疗性试验显示，妊娠期间有症状和无症状患者的早产发生率都有降低。McGregor应用正规的临床诊断标准发现32%的妊娠妇女患BV，与未经治疗的对照组相比，接受口服克林霉素治疗的患病妇女的早产风险降低了50%，而且通过对BV的系统性治疗，其他无法解释的“特发性”早产和胎膜早破的风险也有降低。Morales让患BV并有早产史的妊娠妇女随机接受口服甲硝唑或安慰剂治疗，结果接受治疗的妇女的早产发生率降低了50%。

相反，在采用以2%的阴道克林霉素软膏治疗BV预防早产的两项随机的、安慰剂对照的试验中，虽然治疗已很充分，但早产的发生率并没有下降。是否经阴道治疗对预防早产无效呢？分析BV相关的易感染微生物可能存在于蜕膜组织中，只有应用系统性治疗(口服或经静脉)进行有效的根除才能降低早产的风险。而且大肠杆菌和肠球菌在经阴道克林霉素软膏治疗后一个月有一过性的增多。大肠杆菌，特别是在中孕期间感染也增加早产的发生风险。推测这种阴道菌群的变化(转变为大肠杆菌和肠球菌为主)可能进一步增加了研究组中接受克林霉素阴道软膏的妇女发生早产的风险，所以不推荐局部用药。

在1997年11月，CDCP发布了妊娠期BV的处理原则：①推荐无论处于何种妊娠状态，应对所有症状的BV进行治疗。对有症状的BV患者的治疗目标是缓解阴道症状和感染体征；②没有BV症状而存在早产高危因素(例如，前次早产史)的妇女也可能需要治疗。确定这些妇女并进行治疗的目的是预防不良妊娠结局或发热病率以及超额花费；③在手术流产之前均应对有症状或无症状的BV进行治疗。在决定其他损伤性操作之前是否需要治疗无症状BV的问题上还需要更多的资料支持；④虽然在性活跃患者和并发STD患者中BV更为普遍，但女性患者对治疗的反应和复发与否不受性伴侣治疗的影响。

CDCP推荐如下方案治疗妊娠期患者：口服甲硝唑250mg每日3次连续7天。替代方案有：①口服甲硝唑2g单次给药；②口服克林霉素300mg每日2次连续7天；③0.75%甲硝唑凝胶经阴道给药，给药器一满管，每日1次连续5天。接受治疗的妇女应在一个月后进行随诊评价疗效。如果初次治疗失败或又有复发，应给予其他抗生微生物治疗。BV还有其他治疗方法，包括氨比西林、阿莫西林、氯化钾、奥复沙星、红霉素、三氟软膏和阴道酸化剂。这些治疗都没有甲硝唑或克林霉素有效，不推荐使用，尤其在妊娠期。

甲硝唑治疗有一定的副作用。最常见的主诉是口腔内异味的金属味，也有恶心，呕吐下腹痛，头痛以及眩晕等。口服甲硝唑治疗后真菌性阴道炎的发生率从5%到22%。接受口服克林霉素治疗的妇女中，恶心和真菌性阴道炎(8.5%～24%)是最常见的副作用。大便失禁或腹泻在接受口服克林霉素(6.3%)和接受单次剂量2g甲硝唑(8.8%)的发生率相同。除了真菌性阴道炎，经阴道治疗的系统性副作用远远小于口服治疗。

参考文献

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