烧伤病人麻醉技术

烧伤病人麻醉技术

宋佰艳

宋佰艳(黑龙江省集贤县中医院黑龙江集贤155100)

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0066-02

【摘要】目的探讨烧伤患者手术麻醉方法的改进。方法对麻醉记录资料较完整的100例烧伤患者进行统计分析。结果(1)手术方法主要是清创切痂、植皮、整形及换药等；(2)头颈面部手术占16.1%,胸部手术占3.2%,腹部手术占3.2%,背部手术占1.4%,上肢手术占33.5%,下肢手术占25.8%,复合部位联合手术占16.8%；(3)未插管静脉复合全麻占92.3%,其中硬膜外阻滞复合静脉全麻占33.0%,臂丛神经复合全麻占45.6%,局麻复合全麻占13.7%，插管静吸复合全麻占7.7%；(4)未插管全麻术中短暂SpO2＜93%者占32.5%,血压较基础值下降20%者占5.6%,血压有过升高者占2.1%,有过心动过速者占15.4%,心动过缓者占6.3%,其他心律失常占3.1%,困难气管插管占1.2%.术中无一例死亡,未见严重并发症。结论未插管的静脉全麻复合区域阻滞和气管插管静吸复合全麻用于各种烧伤患者是临床较为实用、安全的麻醉方法。

【关键词】烧伤麻醉手术

烧伤在日常生活和工农业生产过程中以及战时均可发生，可由热水、火焰、电流、化学物品以及放射性物质等引起。小面积烧伤麻醉处理无特殊性；大面积严重烧伤除局部组织遭受严重的破坏以外，身体受强烈刺激，引起血流动力学、代谢及内脏功能发生显著的改变，病人在整个治疗过程中病情变化复杂，给麻醉带来了一些困难；一些特殊原因和特殊部位烧伤则对麻醉有特殊要求。本文主要介绍烧伤病人的麻醉处理。

临床资料

1、选取100例烧伤患者手术麻醉临床记录，其中头颈面部手术占16.1%,胸部手术占3.2%,腹部手术占3.2%,背部手术占1.4%,上肢手术占33.5%,下肢手术占25.8%,复合部位联合手术占16.8%。

2、未插管静脉复合全麻占92.3%,其中硬膜外阻滞复合静脉全麻占33.0%,臂丛神经复合全麻占45.6%,局麻复合全麻占13.7%.插管静吸复合全麻占7.7%。

3、未插管全麻术中短暂SpO2＜93%者占32.5%,血压较基础值下降20%者占5.6%,血压有过升高者占2.1%,有过心动过速者占15.4%,心动过缓者占6.3%,其他心律失常占3.1%,困难气管插管占1.2%。术中无一例死亡,未见严重并发症。

常用麻醉方法

烧伤病人麻醉方法和药物的选择由多种因素决定，如烧伤部位、烧伤面积、严重程度、是否有并发症、手术方法及性质、麻醉者技术及条件等，然而详细而准确的术前评估则是选择的主要依据。

(一)局部和区域麻醉

如果病人气道安全未受到威胁，血流动力学状态稳定，在满足手术需要的情况下，可选用局部麻醉和区域阻滞。前者适用于单一部位创面小而浅的手术。常用普鲁卡因和利多卡因加肾上腺素来完成。上、下肢小面积烧伤，如穿刺部位及其附近皮肤完好，可用区域、臂丛、神经或椎管内阻滞，尤其适用于这些部位烧伤晚期的整形手术，麻醉方法及管理与常规无明显差别。

(二)麻醉监护

麻醉监护(monitoredaanesthesiacare，MAC)的定义随着麻醉的发展也在发生变化。开始对MAC的定义是清醒镇静至全麻开始之间的一种麻醉状态，包含了意识消失(L0C)和肺反射(LPR)消失。现在认为清醒镇静、病人保留了对话和自主呼吸能力更符合MAC的临床情况。根据美国ASA，MAC是一种计划的过程，在这个过程中病人接受局部麻醉并辅助应用镇静和镇痛药，麻醉医生负责病人重要生命体征的平稳和病人所关心的问题，是一种特定的麻醉服务。MAC概念提出之前，国内已经广泛开展的“局麻监测”，并辅助镇静镇痛与MAC有很大相似。MAC不仅在门诊手术、诊断性检查和治疗等有广泛应用，在烧伤病人的应用也越来越广泛，如用于烧伤换药、小面积烧伤清创。另外，大面积烧伤病人常因疼痛剧烈而不敢活动，甚至换衣都疼痛难忍，MAC可用于大面积烧伤病人，以达到连续镇静镇痛的目的。尽管四肢的切痂、植皮和整形等手术可在局麻下进行，但无论用什么局部麻醉技术都不足以保证病人的舒适，因此需要采用平衡的MAC，通过正确的应用药物来控制镇静、镇痛和紧张焦虑，提高病人的满意度，并对高龄或高危病人具有一定的优越性。

需要与病人进行交流，但也要对病人进行正确的监测，并备好心肺复苏的所有设备及药品；控制病人紧张焦虑、遗忘和降低应激；通过局部麻醉或镇痛药控制病人疼痛。然而清醒镇静、深度镇静和全身麻醉之间并没有明确的界线，而是一个连续的过程。只有对这种连续过程有明确的认识和准确的判断，才能更好地实施MAC。1999年ASA定义了这一过程，镇静由最轻微镇静(anxiolysis)开始，进展到中度镇静/镇痛(conscioussedation，清醒镇静)，深度镇静镇痛，最后进展到全身麻醉。镇静催眠、麻醉药和阿片类镇痛药均抑制自主通气，应用不当可导致严重的中枢神经系统损害和死亡。有研究比较了MAC、全麻或区域麻醉下病人各种损害的发生率，得出了惊人的结论，根据永久性脑损害或死亡发生率，进行选择性门诊手术病人，MAC的危险性并不比全麻小。发生这种危险很大程度上取决于麻醉和手术人员态度。大多数进行MAC的病人ASAI-II级，手术相对小而时间短，常被认为需要简单、低风险麻醉监护；有时将低资质麻醉医生安排做MAC。MAC用的药物是麻醉后监护室或其他需要病人或多或少保持清醒和自主呼吸的地方常规应用的药物，麻醉和手术医生容易忽视。因此，MAC应代表着最大的麻醉警惕性，而不是最小的麻醉监护。为此ASA对MAC期间已建立了标准监测：一是必须有符合资质的麻醉医生进行MAC；二是在整个过程中病人的氧合、通气、循环和体温必须连续监测。除了基本监测外，MAC期间最重要的评估是病人镇静水平和意识状态，从而能够合适地对指令作出回答，并能够保护气道；否则，如果病人意识和目的性反应消失，则是一种全身麻醉状态。为了达到这一目的，我们可以用临床评估的方法及脑电图、尤其是BIS的监测。

MAC期间有许多客观评分对病人的镇静水平作出临床判断。为了降低麻醉医生评分的主观性，镇静警觉评分(theobserverassessmentofalertness/s～dation，OAA/Ascale)是较为常用的评分系统。根据OAA/s评分，3～4分意味中度镇静镇痛水平，而1～2分意味着无意识。为了达到MAC，评分需高于3分，当评分低于此点时则被认为进入全麻状态。

几乎所有静脉麻醉和镇痛药呈多室分布，药物消除的速度不仅取决于t1/2p，还取决于输注的持续时间，即药物的时一量半衰期。药物时一量半衰期短的药物如异丙酚和瑞芬太尼，可使MAC具有更好的调控性，在保证病人安全的同时获得理想的镇静镇痛效果。这种药物的首选给药方式是单次静注+连续输注。一般可通过三种给药方式达到MAC，即连续输注、TCI和病人自控镇静(patientControlledsedation，PCS)。这些方案只作为选择时的参考，还必须根据病人的临床效应及所具有的条件和需要进行调整。PCS就是在麻醉医生的监控下病人自己给予静脉镇静药来达到个体镇静的要求。PSC所用药物单次和维持期用药是由麻醉医生确定，但由病人给予，也可选择更深的镇静镇痛水平，但由于药物效应个体间的差异，易出现过度镇静的危险。

(三)静脉麻醉

静脉麻醉包括建立气道管理和未建立气道管理两种方式。呼吸道通畅，无明显呼吸抑制是保证未建立气道管理静脉麻醉安全的关键。头、颈、面及伴吸入性烧伤，长时间、大面积、饱胃、病情严重及俯卧位手术等均不应进行未建立气道管理的静脉麻醉。建立气道管理(喉罩、气管插管、气管切开等)可用于各种烧伤病人。静脉麻醉通常采用复合用药，复合方式为镇静催眠+镇痛药，镇静催眠和/或静脉麻醉药+镇痛药，镇静催眠和/或静脉麻醉药+镇痛药十肌肉松弛药。给药方式可间断静脉注射、连续静脉注射或静脉目标输注(TCI)。没有一种静脉麻醉药物可满足理想麻醉的要求，临床极少采用单一药物进行静脉麻醉，而是根据手术时间长短、病人情况、药物的药代和药效学特点等进行静脉复合麻醉。尽管一些作用时间短、调控性好的药物(如异丙酚、瑞芬太尼、美维松)及TCI在临床上已得到广泛应用，但由于静脉麻醉药基本由体内代谢而消除，以及严重烧伤病人病理生理变化引起的药代和药效学改变，使得静脉麻醉的可调控性降低，即使是TCI给药，实际血药浓度与预测血药浓度可能存在较大差异。因此，对于短小手术，选择静脉复合麻醉，可达到安全、舒适、安静平稳的麻醉，又能迅速清醒。但长时间手术，不主张单纯静脉复合麻醉。

(四)静吸复合麻醉

这是目前最常用的方法，可用于各种烧伤病人，尤其适用于长时间手术。目前临床常用的静脉和吸入麻醉药均可应用。采用静脉麻醉药进行诱导插管或喉罩，吸入麻醉药、镇痛药和肌肉松弛药维持麻醉，麻醉结束前停用吸入麻醉药，改用静脉麻醉药(如异丙酚)维持麻醉，以排出吸入麻醉药，使麻醉平稳，清醒舒适、迅速。停用吸入麻醉药的时间主要取决于所用吸入麻醉药的特性及麻醉时间的长短。2～3h手术，手术结束前停用吸入麻醉药的参考时间为：安氟烷25～30min，异氟烷和七氟烷15～20min，地氟烷10～15min，随着手术时间的延长，停用吸入麻醉药时间也相应提前。

参考文献

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