低分子肝素的注射方法对皮下出血的影响

低分子肝素的注射方法对皮下出血的影响

陈巧松曾桂英

陈巧松曾桂英

（厦门大学附属中山医院心内科361004）

【摘要】目的探讨低分子肝素的注射方法对皮下出血的影响，以便寻找最佳的注射方法，减少出血的发生率。方法于2012年4月～8月选取厦门市某三级甲等医院心内科急性冠脉综合征患者90例共140针作为研究对象，分析低分子肝素皮下注射的7种因素对注射部位皮肤出血情况的影响，采用SPSS16.0进行logistic回归分析。结果以不同注射手法7个自变量，是否产生瘀斑为因变量，logistic回归方程无统计学意义（x2=5.190，P=0.637）。结论注射低分子肝素时，应严格按照基本注射方法进行注射。

【关键词】肝素低分子量注射皮下出血

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）02-0187-02

低分子肝素是一种新型的抗凝剂，临床应用越来越广泛，与普通肝素相比，其具有生物利用度高、抗凝作用强、出血不良反应少、作用稳定持久、血小板减少发生率低、无需检测出凝血时间等优点，但其常见不良反应仍是注射部位皮下出血，如淤斑或血肿，增加了患者的痛苦和心里负担,严重影响其使用该药的依从性。有文献报道,注射时捏起皮肤、垂直进针、注射后压迫穿刺点2～3min,注射时规律轮换注射部位,能明显降低皮下出血的发生率[1-4]。本组采用在基本注射法的基础上，结合可能影响注射效果的7种注射因素，观察其对皮下出血的影响，以便寻找最佳的注射方法，减少出血的发生率。现报告如下。

1临床资料与方法

1.1临床资料

本研究于2012年4月～8月选取厦门市某三甲医院心内科急性冠脉综合征住院患者作为研究对象，男74例，女16例；年龄最小34岁，最大91岁，平均62.31±13.50岁；行介入诊断和治疗58例，未行介入者32例。注射针数最少1针，最多23针，总数840针。采用系统抽样方法，将840针统一编号，每6针抽取1针，共抽140针作为总体的样本。

1.2注射方法

1.2.1注射部位腹壁左右前外侧位和左右后外侧位15cm内，脐周2cm外；不要求注射部位之间距离与是否交替，但不能在瘀斑和血肿内重复注射。

1.2.2基本注射法统一使用预灌药液注射器，注射前不排气，如果针头上有药液可用无菌干棉签擦干，以免进针过程中将药液带入；患者取仰卧位,局部皮肤常规消毒，注射针的全长垂直插入由拇指和食指捏起的皮肤皱褶中，整个注射过程维持皮肤皱褶的存在。

1.2.3不同注射手法在基本注射法基础上，根据操作者不同注射手法记录以下7种注射情况：注射前是否回抽，注射时是否左右交替，注射部位距脐距离（cm），注射持续的时间（s），注射后停留时间（s），拔针前还是拔针后松开皮肤，拔针后是否按压。

1.2.4注射药物速避凝（那屈肝素钙注射液），安卓（磺达肝癸钠注射液），法安明（低分子肝素钠注射液），克赛（依诺肝素钠注射液）。

1.2.5观察指标注射后分别在12小时观察患者腹部皮下出血情况：是否产生瘀斑（出血面积大于5mm）或是否产生血肿（片状出血并伴有皮肤显著隆起或压到硬块）。

1.3统计学方法数据应用统计软件SPSS16.0处理，进行logistic回归分析。

2结果

不同药物占的比例:速避凝（那屈肝素钙注射液）1：84（60%），安卓（磺达肝癸钠注射液）2：54（38.6%），法安明（低分子肝素钠注射液）3：1（0.7%），克赛（依诺肝素钠注射液）4：1（0.7%）；瘀斑的数量:12个，没有发生血肿；注射前回抽108例，不回抽32例；注射时左右交替：99例，无进行交替：41例，注射部位与脐部的距离：最小4cm，最大14cm；注射时间为最短2秒，最长13秒，平均6.18±1.954秒；停留时间为最短0秒，最长6秒，平均为2.4893±1.31602秒；拔针前松开皮肤：126例，拔针后松开皮肤：14例；拔针后按压：118例，无按压：22例。

以7个因素（注射前是否回抽，注射时是否左右交替，注射部位距脐距离（cm），注射持续的时间（s），注射后停留时间（s），拔针前还是拔针后松开皮肤，拔针后是否按压）为自变量，是否产生瘀斑/血肿为因变量，采用强迫引入法（Enter）进行logistic回归分析，回归方程无统计学意义（X2=5.190，P=0.637）。以上7个因素对皮下出血无影响。

3讨论

低分子肝素是高分子电解质,与血细胞及血管壁有很强的相互作用,从而产生抗凝作用,低分肝素虽然较普通肝素出血的危险性小,无需实验室监测,临床使用方便,但是注射部位的出血仍较多见[5-6]。基本注射法要求护士在注射时,捏起皮肤形成皱褶,使毛细小血管松弛、屈曲,不易被损伤,同时皮下间隙增大,便于药液扩散、吸收，且垂直进针、减少对组织损伤，减少出血发生机率。

基础护理学中要求皮下注射进针后应回抽是否有回血，以免误入血管，但本研究显示回抽与否对皮下出血没有影响。在基本注射法的基础上，注射部位皮肤形成的皱褶使毛细小血管松弛、屈曲不易受到损伤，因此是否回抽无实质上的区别。在理论上，注射速度慢与停留时间延长有利于药液吸收，减少注射后药液沿进针时形成的真皮孔回流，减少皮下出血；而快速度、高浓度、不停留增加药液对局部组织刺激、挤压更易引起毛细血管破裂而出血；本组资料可能注射时间相对较长，药液吸收较完全，故无影响。拔针前松手与拔针后松手，在整个注射过程均保持皮肤的皱褶状态，皮下间隙增大,便于药液扩散、吸收，且药液已注入皮下，拔针前后松手并无太大的影响；按压与不按压，笔者认为不按压，注入的空气堵阻针眼反而减少药液外溢；而按压，对准注射针眼至关重要，按压的力度与时间是建立在按压准确的基础上，如果按压偏离针眼，那么力度越大时间越长，挤出针眼的液体越多，皮下出血机率越高；注射后是否应嘱患者静卧几分钟，以减少由于活动或深大的呼吸使腹肌活动增强从而引起药液外溢而出血有待进一步探讨。

由于本组资料中仍然有12例产生瘀斑，所以仍存在除了这7个因素以外的因素，如性别、是否口服抗血小板或抗凝药物、凝血功能、腹部皮下脂肪的厚度、介入治疗中使用肝素的剂量等，均有待于今后扩大资料收集作进一步探讨。

参考文献

[1]侯岩芳,赵伟,陈玮,等.皮下注射低分子肝素不同进针方法对出血的影响.实用护理杂志,2003,19(10):46.

[2]许秀丽,朱秀勤,邢攸红,等.低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究.中华护理杂志,2003,38(1):5-7.

[3]薛菊萍,周秋敏,苏涛,等.低分子肝素皮下注射局部压迫时间探讨.现代护理,2003,9(12):12.

[4]开月梅,石兰萍,刘颜.规律轮换注射部位减轻低分子肝素注射致皮下出血的研究.护理学杂志,2004,19(9):3-4.

[5]杨朝霞,曾伟.皮下注射低分子肝素的新方法.齐鲁护理,2002,8(5):382-383.

[6]张素巧,刘素平,赵丽霞.低分子肝素皮下注射局部压迫与否对出血的影响.护理学杂志,2004,19(17):8-10.