腹膜外剖宫产术子宫半切除术的操作步骤

腹膜外剖宫产术子宫半切除术的操作步骤

张庆利

张庆利（辽宁省抚顺矿务局总医院老虎台分院113003）

【中图分类号】R713.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）02-0183-02

【关键词】腹膜外剖宫产术子宫半切除术操作步骤

在壁薄而血管少的峡部切除子宫，出血不多，操作简单，适用于情况危急的病。例如，子宫大出血、再次剖宫产术或宫旁内膜异位症形成粘连等病例。腹膜外剖宫产术子宫半切除术(次全切除术)系施行腹膜外剖宫产术后，横行切开腹膜反折，将子宫经此腹膜切口娩出腹腔外，闭合腹膜腔，在腹膜外行子宫半切除术。

1切开腹壁多采用腹壁纵切口。

2腹膜外剖宫产术取出胎儿及附属物，吸净宫腔溢出血液及液体腹膜外剖宫产术式不限，根据施术者的技术水平和习惯，可采取侧－顶联合式，或顶入式，或侧入式，或顶－侧联合式腹膜外剖宫产术。

3切开腹膜囊用弯止血钳提起近子宫下段的腹膜反折，将其横行剪开。将宫体从此切口移出腹腔，注意剪开时勿伤及肠管、膀胱及输尿管。

4关闭腹膜腔将子宫经腹膜切口娩出腹腔外。用细丝线将腹膜切口缘连续缝合于阔韧带后叶和子宫颈后壁浆膜上，关闭腹腔。

5切除子宫在腹膜外行子宫半切术。

6夹持子宫决定切除子宫时，近子宫的两侧用直Kocher钳夹持卵巢固有韧带及输卵管之根部，Kocher钳尖达圆韧带附着处稍下方5mm左右。夹持子宫的这两把Kocher钳具有牵拉、扶持宫体，协助手术进行，及止血的作用。

7切断圆韧带，处理圆韧带及附件在距圆韧带子宫附着点(距子宫角旁)2～3cm处，用Kocher钳夹持圆韧带，在距Kocher钳尖1cm处，并从两钳中切断，用双粗丝线缝扎圆韧带盆侧端，留线。将Kocher钳放开，圆韧带上留有钳夹压迹。将Kocher钳在距此压迹处上方1cm处，在压迹处剪断圆韧带。

8保留附件若附件无异常，术者用手指将阔韧带后叶向圆韧带离断处顶托，在无血管区，用血管钳穿透。用Kocher钳距子宫1.5cm处二重钳夹输卵管根部及卵巢固有韧带，切断，体侧端用7号丝线双重缝扎，子宫端用7号单粗丝线缝扎。

9切除附件若附件有病变，应将其切除。有以下两种方法：

(1)用爱利斯钳将附件提起，在其外侧，用3把Kocher钳，向圆韧带离断处钳夹骨盆漏斗韧带，切断，7号粗丝线双重缝扎；子宫端用7号单粗丝线缝扎。

(2)术者用右手指从阔韧带后叶向圆韧带切断处顶托，寻找无血管区后穿通，用3把大弯钳距子宫2cm处钳夹输卵管、卵巢固有韧带及阔韧带前后叶，在靠近子宫的一至二钳间切断，用10号丝线双重缝扎，对侧同法处理。如需切除一侧附件，用3把大弯钳从盆外侧向圆韧带切口处钳夹骨盆漏斗韧带，于两钳间切断，用10号线双重缝扎盆侧端。

10打开阔韧带腹膜及膀胱腹膜反折用弯剪刀从圆韧带切口插入分离阔韧带前叶至膀胱子宫腹膜反折处，剪开并直达对侧圆韧带切口处，提起膀胱子宫反折处腹膜并向下推离膀胱。如取下段切口，此时向耻侧牵拉子宫，沿子宫旁剪开子宫阔韧带后叶，终止于两侧骶韧带与腹膜交界稍上方。提拉右侧圆韧带缝扎线，用弯剪刀，在圆韧带腹膜切口处分离，并沿宫旁剪开阔韧带前叶，直达子宫颈内口水平。用同样的方法处理左侧。剪开膀胱腹膜反折，使两侧阔韧带前叶剪开口相连接。用长弯止血钳提起膀胱腹膜反折下方切缘，稍向下方推离膀胱；若膀胱与子宫下段有严重粘连，可不下推膀胱，而在较高的部位切除子宫。将子宫拉向耻骨联合侧，在宫旁依次剪开右、左侧阔韧带后叶，达阔韧带前叶切口水平。

11切下子宫在宫颈内口水平，楔形切下子宫体。在行子宫下段横切剖宫产术，需切除子宫时，可用爱利斯钳夹子宫切缘出血点，迅速处理子宫附件及子宫血管，继之延长子宫下段横切口，将子宫切除。

12缝合宫颈残端宫颈残端用碘酒、酒精涂擦后(注意切勿将碘酒、酒精溢向四周)，通常用1号铬制肠线8字间断缝合全层。

有人主张宫颈残端用1号铬制肠线缝合两层：第一层连续缝合全层。第二层行锁边缝合。在结扎子宫动脉的稍上方，将子宫前壁横行切开，然后楔形切除子宫，但不宜过深，以免缝合困难而发生出血。如为下段横切口剖宫产术，可沿着原切口将子宫切除。

或宫颈残端用1－0肠线行全层间断缝合，从切口浆膜下进针，穿过肌层于宫颈黏膜下出针，再从对侧黏膜下进针至切口浆膜下出针，助手拉紧缝线，使切口对合良好。如肌层较厚，第二层行锁边缝合，以确保残端完全封闭。

用4号丝线或2－0肠线从一侧阔韧带前后叶断端开始，连续缝合至对侧阔韧带断端处，并贯穿圆韧带及附件结扎处断端，使之包埋并腹膜化。按常规关腹。

参考文献

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