小儿感染性休克的液体疗法王佐森

小儿感染性休克的液体疗法王佐森

王佐森

王佐森(青海省贵南县人民医院813100)

【中图分类号】R725.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）49-0082-02

液体疗法是小儿感染性休克的重要抢救措施之一，轻症适当输液及时解除微循环障碍，可使休克迅速好转；重症休克由于有水、电解质紊乱，代谢性酸中毒及多器官功能衰竭，输液不当可产生高血容量综合征等医源性疾病甚至死亡，故休克输液必须根据病情轻重及有无并发症等，制定和调整输液方案。

一、小儿体液代谢主要特点

治疗休克时，需要了解以下小儿体液代谢特点，以便作为制定输液方案的理论基础。

1.小儿水交换速度快

婴幼儿每天约交换细胞外液1/2，而成人仅1/7，如以70kg成人和7kg婴儿为例，成人每日出入量约2000ml，婴儿约700ml，实际出入量婴儿为成人的1/3，而体重仅为成人的1/10，可见其水交换速度之快。小儿对缺水耐受力比成人差，如因疾病进水不足，而水分继续丧失，则极易发生明显的脱水症状。

2.功能性细胞外液和第三间隙液在休克时的变化

功能性细胞外液指包绕着细胞膜的间质液，含水、电解质及营养物质，具有营养功能。如因呕吐、腹泻使血容量丢失18.7%，功能性细胞外液可丢失31%，其中一部分补充血浆丢失，另一部分产生间质与间质之间的转移。

第三间隙液是指细胞内液和功能性细胞外液以外的液体，正常情况下指脑脊液、胃肠道分泌液及胸腔、腹腔关节腔的少量液体，仅占体重1%。病理情况下，除以上部分可显著增加外，还包括微循环障碍时淤积在毛细血管床的血液，此时称第三间隙液异常或体液的体内转移，故休克时虽无吐泻病史，仍可出现血容量不足的严重表现。休克被纠正后，第三间隙液被重吸收，可是血容量增加，如并发心肾功能障碍，输液过多，则可产生高血容量综合征。

3.每日水的需要量与能量消耗成正比

体液保持动态平衡，其量比较恒定，正常每日需水量为120-150ml/100kCal。小儿需要能量相对较高，故水的摄入量按体重计算高于成人，年龄越小，热量需要越多，故水需要量亦愈多。病理情况下，呼吸可增加2-5倍，体温每上升1℃，增加水分12%。

4.肾功能较差

新生儿肾脏最大浓缩能力为600-800mosm/L，成人则为1200mosm/L，约为成人的一半，因此脱水时代偿能力差，稀释能力虽然与成人大致相同，但对水负荷的反应能力较低，过多地补充水分易导致水中毒，其它如对过剩的钠和酸负荷能力亦均低于成人。

二、感染性休克的输液

对休克的治疗目的主张在解除微血管舒缩紊乱基础上改善血液动力学，故除有明显左、右心室负荷增加外，主要是用静脉输液来扩充血容量。

1.感染性休克时水、电解质紊乱和酸中毒

休克早期血容量和血管容积变化不大，休克中期由于毛细血管扩张使血管容积较正常大2-4倍，大量血液瘀滞在毛细血管床内，血浆和非蛋白质成分向血管外渗出，故血容量不足。

休克时电解质变化主要为钠、钾、钙，常见的有低血钠，其原因为部分钠离子被胶质和基质吸收；钠泵转用失调；钠离子进入细胞内及呕吐、腹泻丢失。血钾升高常在酸中毒未纠正或有肾功能障碍时出现，休克治疗好转后循环改善、酸中毒纠正，尿量增加后如未及时补钾可产生低血钾。低血钙亦多出现在酸中毒后。

2.感染性休克时液体的选择

液体的选择应根据损失液体性质而定。一般均先选用晶体液，或晶体与胶体液并用以恢复血容量。

（1）晶体液

晶体液包括各种电解质溶液及葡萄糖溶液等，由于细胞的钠泵作用，等张液主要分布在细胞外区。低张液则均匀分布在各体腔中，高张液则可是细胞内液转向细胞外区。近年来证明用平衡盐液是抢救休克的有效液体，它是用多种盐类配制的等渗液，其电解质成分、酸碱度、渗透压与正常人细胞外液近似，故名平衡盐液，儿科常见的有复方氯化钠液（生理盐水2份、1.4%NaHCO3液或1.9%乳酸钠液1份），其作用为：①补充血容量，平衡盐液输入人体后，按比例分布于血管内外（1:3-4）；②补充功能性细胞外液不足；③可降低血液粘稠度，防止弥散性血管内凝血（DIC）；④增加肾血流量，可预防急性肾功能衰竭。

休克未进行治疗前，多数少尿或无尿，首次扩容常用不含钾的2:1液，有尿后可用含钾平衡盐液，血压回升后用10%葡萄糖溶液稀释平衡盐液使其成2/3张或1/2张，休克纠正后改用1/3-1/4张液。

（2）胶体溶液

主要作用为补充血容量，增加血浆胶体渗透压，使间质液回收入血管，减轻或消除组织水肿。重症休克可有低蛋白血症所致血浆胶体渗透压降低，其原因可为出血、炎症、营养不良或大量晶体液输入等引起。血浆胶体渗透压的降低可导致肺及周身循环间质的水肿。正常的胶体渗透压可恢复血容量和减少间质水肿。预防肺间质水肿有重要意义，因为它影响换气功能。休克时作为治疗用的胶体液有血浆、血浆成分制品人体白蛋白和合成代血浆（低分子右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉）等。休克在治疗前常有血液浓缩，粘滞度增加，除可应用低分子右旋糖酐外，不宜用其它胶体液，以免诱发DIC，休克经扩容治疗后，特别是输入大量晶体液之后，要注意晶体渗透压降低，如有，可用血浆、白蛋白等纠正。

低分子右旋糖酐制剂含0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液，是接近等渗的轻度高张液，有扩容作用，由于分子量小，故扩容时间短，在肾小管中不被重吸收，因而有等渗性利尿作用，同时可预防急性肾衰及改善微循环，防止DIC形成。

3.感染性休克输液方案

休克的主要病理生理变化是由于急性微循环障碍，无论有否呕吐、腹泻、出血均可使有效血容量减少，代谢性酸中毒可出现在休克全过程，所以在应用血管活性药物的同时，应进行扩容和纠正酸中毒，原则上要早、快、足量。但由于病情严重程度不同、阶段不同，心、脑、肺、肾的障碍程度也不同，故要区别对待，不可千遍一律。

（1）低血容量休克无并发症者的输液

无并发症的低血容量休克，输液一般分扩容、继续、维持三个阶段进行。由于休克早期尿量减少，有酸中毒及血钾增高，儿茶酚胺分泌增加有一过性高血糖，故输液顺序应该是先补充等张含钠液及/或胶体溶液，有尿后方可适当补钾，葡萄糖液可在维持输液时应用。

①扩容阶段即首批输液量按10-20ml/kg计算，常首先选用2:1液或1.4%NaHCO35-10ml/kg，然后用6%低分子右旋糖酐5-10ml/kg，于30-60min内静脉缓慢注射，一次总量不超过200-300ml。

②继续输液阶段：本阶段休克如未纠正，可用2:1液、复方氯化钠液等，如血压已回升但休克的其它症状仍未消除可改用3:2:1液（1/2张），如酸中毒尚未纠正，可根据CO2CP测定的结果，应用1.4%NaHCO3液或25%谷氨酸钠（二者均为1/6张溶液18ml/kg，可提高CO2CP10容积%），后者优点是可降低血氨。本阶段输液总量40-60ml，分批点滴，每批20ml。

③维持输液阶段：从休克明显改善，膀胱充盈开始到以后24h内的输液阶段，总液量为50-80ml，以葡萄糖液为主，与含钠液的比例为3-4:1，一般应用含钾维持液。本阶段的输液量及电解质量均应该低于生理需要量，因一般休克均无明显的体液丢失，而是体液的再分布，休克恢复后，进入其他部位的钠与水又回到血液与细胞间隙，故血液内钠与水有增多趋势。

因休克病程长短及病情轻重程度均不一致，以及原发病的不同，需液量也有所不同。如中毒性痢疾、流行性脑脊髓膜炎所致休克，在休克纠正后应限制含钠液，以免发生脑水肿和脑疝；如中毒性肺炎则输液量也不宜过多，以免产生肺水肿和心力衰竭；如为出血性坏死性小肠炎引起，则需要补充较大量液体才能起到改善微循环的作用。

（2）感染性休克合并脑水肿的输液

休克合并脑水肿时应该在脱水基础上输液，即“边补边脱”可在一条静脉内滴注2:1等张液，同时在另一条静脉内缓慢推注或快速点滴甘露醇进行脱水。休克明显而脑水肿尚轻者，可“快补慢脱”；脑水肿严重，有呼吸衰竭或脑疝而休克不太严重者，可“快脱慢补”；如休克明显又有脑疝者，可“快补快脱”，用20%甘露醇0.5-1g/kg。4-6h一次，也可与速尿联合应用，总之，应根据患儿脑水肿征象的轻重、血压的高低与尿量的多少等来决定输液与脱水的快慢。

（3）感染性休克合并心力衰竭的输液

休克合并心力衰竭或小婴儿输液，应减少输液量与速度，故不能按三个阶段进行，原则上应用维持输液阶段即可，即总液量50-80ml/kg/日，液体为1/3张含钾维持液，以缓慢均匀速度静脉滴入，同时加用强心剂，速尿及血管活性药物。

（4）感染性休克合并肾功能障碍的输液

休克合并肾衰的治疗重点是力争预防肾功能不全的发生，不要使用使肾脏血管强烈收缩的药物，设法解除肾血管痉挛是减少本并发症发生、降低病死率的关键措施，应及早扩容、纠正酸中毒，少尿期输液宜“量出为入”、宁少勿多，应过量输液是导致急性肺水肿、心力衰竭的主要原因。

每日液量可根据下列公式计算

不显性水丢失量（肺呼吸14ml、皮肤蒸发28ml/kcal）+尿量（ml）+异常丢失量（ml）-内生水量（约8-16ml）/kg体重。

一般情况给1/8-1/10张含钠液。

血钠降低较常见，若无明显低钠症状，不要随意补钠，严格限制入液量是最有效的方法，钠过多可导致心力衰竭、肺水肿及高血压的加重，若血钠低到120mEq/L以下，又有低钠明显的临床表现，可按补钠公式进行补充。

需要的钠量（mEq/L）=[130-患儿血钠（mEq/L）]×0.6×体重（kg），先给半量，12h后如低钠症状无明显好转可再给半量。

抗高血钾治疗可用抗高钾混合液，即50%葡萄糖液150ml+胰岛素20u+10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静滴，最后加入5%NaHCO330ml，每日一次。

4.输液有关的几个问题

（1）休克液体补足的指标：

①一般状况逐渐好转，脱水、酸中毒症状消失；

②血压回升，动脉压、脉压、脉搏恢复正常；

③有足够尿量，学龄儿约20ml/h；婴儿约10ml/h；

④中心静脉压在10-14cmH2O。

（2）有关输液的顺序：

首先提高功能性细胞外液，然后恢复有效循环量，进而改善肾脏血流量，故尿量是反映肾功能状态的一项重要指标，尿量增加后，机体可自行调节。一般情况下在治疗休克时有效循环量1-2h恢复，酸碱平衡需8-12h，细胞内缺水、缺钾则要2-4天纠正，所以治疗既要及时，又要安全，切忌操之过急，否则可产生心衰、肺水肿。

（3）关于碱性药物的合理应用：

常用1.4%NaHCO3液不需肝脏代谢，故疗效较快是其优点，但近年来有的作者主张应用5%碳酸氢钠液直接推注，这样做如剂量过大容易出现副作用，如：①代谢性碱中毒，使氧离曲线左移；②5%NaHCO3液的渗透压是血浆的4倍，过多输入必然会产生高渗透压血症，使细胞内脱水；③可使心脏、脑血管收缩，加重脑缺氧；④如不进行过度通气，输入的NaHCO3分解后产生过量的二氧化碳，可使血pH值下降，加重脑缺氧、脑水肿；⑤产生低钾血症等副作用，甚至可引起呼吸心跳骤停，故不宜过多应用5%NaHCO3液直接静注。有条件时可与谷氨酸钠或三羟甲基氨基甲烷合用，后者对代谢性及呼吸性酸中毒均有效，且可纠正细胞内酸中毒；剂量均可减半。