肝门部高位恶性胆管梗阻支架引流的临床意义探讨

肝门部高位恶性胆管梗阻支架引流的临床意义探讨

邢向阳张清

邢向阳1张清2

（1山东省淄博市桓台县果里侯庄卫生院山东淄博255300)

(2山东省淄博市桓台县果里卫生院山东淄博255300）

【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0130-02

【摘要】目的探讨肝门部高位恶性胆管梗阻支架引流的临床意义。方法通过对PTBD的理论和实践介绍，探讨支架引流对肝门部高位恶性胆管梗阻的治疗效果。结果支架引流对肝门部高位恶性胆管梗阻的治疗效果较好。结论支架引流对肝门部恶性胆管梗阻有重要临床意义。

【关键词】PTBD恶性胆管梗阻肝门临床意义

肝外及肝门部高位、多部位、多节段恶性胆管梗阻，是指位于肝、胆总管及左、右肝管汇合部，原发性胆管癌或其附近的恶性肿瘤，侵犯或压迫胆管造成胆管任何部位的梗阻，临床表现为黄疸进行性加重、肝功能进行性恶化、皮肤瘙痒，称之为恶性梗阻性黄疸（MOJ）。MOJ极易诱发胆管感染，随着肝功能恶化、肿瘤进展等，患者中位生存时间约3～10个月。因此，MOJ治疗原则首先要求通过有效的姑息性减黄术使梗阻的各级胆管得到充分引流，防止肝功能逐渐恶化和胆管感染，经皮肝穿刺胆管引流和支架植入（PTBD）就是引流的一个重要方式。通过有效的减黄，胆汁得到充分引流，防止肝功能恶化，患者生存质量有望得到提高，生存时间得到延长，为后续积极抗肿瘤治疗打下基础。

1PTBD技术简介

PTBD具体操作如下：

1.1右肝管穿刺路径选择右腋中线8～10肋间为穿刺点。用2%的利多卡因行局部麻醉，选用22G千叶针在透视下自穿刺点进针，针尖指向脊椎方向水平穿刺，至距离胸椎2～3cm处停止进针，退出千叶针内芯，在透视下边退针边用负压抽吸，有胆汁抽出时，固定千叶针，证实针尖位于胆管内后注入造影剂了解梗阻的部位及程度。经千叶针送入0.36cm铂金导丝，退出千叶针后，沿铂金导丝送入5F三件套扩张器，退出扩张器内芯和铂金导丝，经扩张器外鞘抽出部分胆汁为胆道减压，然后经外鞘管送入0.889cm亲水膜超滑导丝，退出扩张器。沿超滑导丝送入5F眼镜蛇导管，在5F眼镜蛇导管和导丝配合下打通梗阻段，并送至十二指肠内。更换超硬导丝，退出眼镜蛇导管，沿导丝送入内外引流管，使引流管侧孔完全位于胆道内，然后固定引流管引流。

1.2左肝管穿刺路径先确认剑突下有肝组织，然后选择剑突下1～2cm偏右侧为穿刺点，局麻后在透视下向右上方穿刺进针。后续操作同右肝管穿刺。张希全[1]经过多年的临床实践，根据梗阻部位的不同，发明了肝门部高位、多部位、多节段肝胆管梗阻的多支架引流方法，如：①经右腋中线右肝管—胆总管途径置入支架。②“Y”型支架技术。③单通道双支架技术。④建立左肝管—肝实质—右肝管和右肝管—胆总管之间的支架通道。⑤在能与肝总管建立引流通道的吉肝管——肝总管间放置支架。⑥右肝管放置支架，左肝管放置外引流。⑦建立左肝管—胆总管之间的支架通道，右肝管放置多点位外引流。

2肝门部高位恶性胆管梗阻多支架引流的必要性

高位多发恶性胆管梗阻，由于肿瘤生长在肝门部这个特殊的解剖位置，外科手术切除率较低。高位肝门部恶性胆管梗阻，发生时肿瘤往往已导致左、右肝管起始部及肝管汇合部和肝总管的闭塞，需做多支架引流。多支架置入能增加引流范围，可实现梗阻胆管胆汁的全面充分内引流，是加强肝门部多发胆管梗阻减黄效果的关键。另外原发性肝癌主要由肝硬化引起，肝硬化严重的病人，右肝往往明显硬化萎缩，肝脏功能的维系主要靠左肝来代偿，左肝代偿性增大。因此发生于右肝或肝门部原发性肝癌引起的肝门部高位胆管梗阻，多支架置入开通左肝管的胆汁引流对恢复和维系肝脏功能其临床意义即显得尤为重要。

3肝门部高位恶性胆管梗阻多支架引流的治疗效果

张希全、朱伟[2]等对792例恶性胆道梗阻内支架引流随访研究表明，肝门部高位胆管梗阻211例，肝门部高位、多部位、多节段肝胆管梗阻187例，肝外中、低位恶性胆管梗阻394例。经七种方法置入支架或置入支架配合外引流术后，全组病例血清总胆红素下降。术前术后血清总胆红素水平比较差异显著（P<0.05），且均以直接胆红素下降为主。一组100例MOJ患者的前瞻性临床研究结果表明，肝门部和胆总管梗阻之间中位生存时间无统计学差异（P＞0.05）；胆管癌患者中位生存时间优于其他恶性肿瘤；所有MS中位通畅时间360d，其中肝门部梗阻中位通畅时间是胆总管梗阻的2倍。曹广等报道152例MOJ患者接受PTBD介入减黄术，仅有6例MS患者出现术后再狭窄，所有MS植入术后中位通畅时间314d，中位生存时间215d，3、6、9个月生存率分别为79.1％、51.7%和26.8%；肝门区梗阻的患者比下段梗阻的患者预后更差(P≤0.05)。

4展望

加强内支架的开发更新研究，朝着支架置入后防止再狭窄方向研究探讨，使非血管性体腔内支架，更加微创、经济实用。目前已针对再狭窄的发生机制，进行了研究探讨，包括球囊再扩张、切割球囊、高频旋磨定向旋切、支架再置入等。下一步加大非血管性药物涂层支架和放射性离子支架的临床应用开发研究力度，对进一步降低支架置入后再狭窄率的发生具有重要的临床意义。

参考文献

[1]张希全，刘海军，王胜强，董戈，郭峰，朱伟，潘晓琳.肝门部高位恶性胆管梗阻的多支架引流及临床意义.中华消化杂志，2007，27(4):235-238.

[2]朱伟，张希全，潘晓琳，董戈，郭峰.792例恶性胆道梗阻内支架引流随访研究.中国介入放射学杂志，2009，15(17):345-347.