肾综合征出血热合并腹腔出血及肺部感染的护理

肾综合征出血热合并腹腔出血及肺部感染的护理

司文王娜杨青张芸

1.2.3.4第四军医大学唐都医院传染科陕西省西安市710038

摘要：总结了1例肾综合征出血热合并腹腔出血患者的护理。主要护理措施包括：严密监测生命体征，随时观察患者的出血情况；做好使用呼吸机、气管切开及口腔护理；及时发现腹膜后血肿、肺部感染等并发症。经过精心的治疗和护理，患者住院48天后，康复出院。

关键词：肾综合征出血热；腹膜后血肿；肺部感染；精心护理

肾综合征出血热又称流行性出血热，是一种人兽共患的病毒性传染病，也是当今中国病死率最高的急性传染病之一。我国是出血热的发病大国，建国近60年，累计报告发病超过160万人，死亡超过5万人。做为国家重点学科，在几十年出血热的科学研究、救治出血热危重症的临床实践和护理经验中，我们总结出了若干危重型出血热的预测监测方法和救治方案，使出血热的病死率明显降低。

临床资料：

患者男，30岁，已婚，陕西籍，因“发热6天，低血压休克1天”于2014年12月13日入院。入院患者意识清楚，精神极差，全身及颜面部浮肿，可见散在出血点，球结膜Ⅲ度水肿，咽部充血，软腭可见网状出血，呼吸音粗，腹部膨隆，双肾叩击痛阳性。测血压0/0mmHg，脉搏触不清，急查血常规：WBC23.96×10E9/L，PLT16×10E9/L，Hb169g/L，异型淋巴细胞15%，肝功：谷丙酸转氨酶（ALT）318U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）688U/L，血清总蛋白（TP）37.5g/L，白蛋白（ALB）16.2g/L，电解质：钠126.38mmol/L，钙1.66mmol/L，肾功：尿素氮（BUN）16.19mmol/L，肌酐（Cr）225.3μmol/L，尿酸（UA）514.4μmol/L。血气分析示：轻度酸血症，立即给予平衡盐、羟乙基淀粉、血浆、白蛋白、碳酸氢钠等扩容、纠酸治疗，1小时后患者仍测不出，加用多巴胺升压治疗，30分钟后血压升至140/90mmHg。CT示：双肺改变，考虑炎症；双肺下叶部分不张；双侧胸膜腔积液；右下腹膜后占位性改变，考虑腹膜后血肿；腹水；左侧腰大肌及腰髂肌改变，考虑血肿，双肾肾周筋膜增厚；双侧腰部、下腹部、双侧臀部皮下组织水肿性改变；盆腔积液。给予补液、抗炎、抗感染、抗血小板凝集及营养支持等治疗。患者生命体征渐稳定，12月17日出现肺水肿，予以连续性肾脏替代治疗（CRRT）脱水治疗后好转。12月18日自觉下腹部疼痛难忍，出现烦躁、血红蛋白下降、CT示有腹膜后血肿，腹腔抽出血性腹水，伴随阴囊阴茎皮下血肿，查血常规RBC1.58×10E9/L，Hb51g/L，予以红细胞、血浆、血小板纠正贫血及改善凝血，12月22日（少尿第9天）患者于血液透析后血氧饱和度持续性下降，就地抢救，行气管插管术后患者不能耐受，难以配合呼吸机，呼吸抵抗，且痰量多，痰液粘稠，不易吸出。遂行气管切开术，呼吸机辅助呼吸，烦躁明显，给予持续镇静治疗。护理级别提升为特级护理。12月24日患者意识不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应灵敏，中度贫血貌，出现发热，体温38.3℃，全身可见大片瘀斑，腰背部明显，穿刺部位渗出明显。给予血液透析脱水、止血、抗感染、化痰、利尿等治疗，加强患者基础护理，患者病情逐渐平稳，12月26日（少年第12天）患者意识转为清楚，仍诉腹痛难忍，间断解暗红色血便约400ml。血压高，给予甲磺酸酚妥拉明持续静滴、硝苯地平舌下含服降压治疗。复查血常规WBC7.67×10E9/L，PLT79×10E9/L，RBC2.81×10E9/L，Hb99g/L，电解质：钾2.89mmol/L，钠134.9mmol/L，肾功：尿素氮（BUN）9.53mmol/L，肌酐（Cr）238.5μmol/L，查体：患者渗出明显吸收，全身浮肿消退，尿量上升至750ml，肾功较前恢复。12月29日患者进入多尿期，仍发热38℃，考虑肺部感染未完全好转，嘱患者多进食水，加强液体及能量补充，纠正电解质紊乱。后患者病情逐渐好转，于2015年1月30日出院。出院后1月复查，患者各项指标趋于正常。

护理

1、绝对卧床休息，禁止任何情况下的搬动。向患者及家属讲解禁止搬动的重要性及注意事项，避免加重组织脏器出血和肾损伤[1]，加强眼睛、口腔、皮肤、尿管等基础护理。

2、患者有感染象，加强周围空气消毒，患者自身卫生，医护人员严格手卫生。每日早8：00，晚20：00使用空气消毒机消毒2次。

3、严密观察病情变化

患者病情危重，出现低血压休克、腹腔出血、肺部感染、高血容量综合征、少尿、电解质紊乱等十分复杂的病情变化，设特护，严密观察记录患者的意识、生命体征、出血情况、24小时出入液量、皮温及末梢循环情况。以手测血压为准，注意监测患者血压的质量及脉搏的强弱，观察脉压差的大小，有时尽管血压正常，但脉压差小于30mmHg，也提示休克的存在[2]。该患者低血压休克期应15-30分钟监测一次，并做好记录。

4、加强使用呼吸机的护理（我科使用的呼吸机管路均为一次性，7天更换一套），这方面的知识有很多资料，在此不一一赘述。

5、腹腔出血的护理

腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症状。部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失

（1）严禁搬动患者，以免加重出血情况。

（2）严格观察患者的意识、表情、呼吸、尿量及血红蛋白变化。

（3）密切观察血肿的动态变化，确认患者的腹膜后血肿无明显的脏器损伤，给予保守治疗，用记号笔标记血肿范围，动态观察血肿有无增大，同时观察双侧足背动脉的搏动强弱情况，及早的发现出血倾向。

6、肺部感染（NP）的护理

此位患者本身合并双肺肺炎，加之气管切开、呼吸机的使用，肺部感染的护理就显得尤为重要。

（1）严格病室管理，保持病室环境清洁干净，限制医护人员流动，只留1名陪人。保持室温在24℃，湿度50%-60%，用健之素消毒液拖地，每日3次，擦拭病室桌椅每日1次。

（2）切断交叉感染的传播途径。据统计，医护人员勤洗手能有效减少院内感染的发生率。

（3）做好气管切开处的护理，及时更换无菌敷料；患者球结膜Ⅲ度水肿，昏迷过程中每日用盐水纱布覆盖减轻水肿，请眼科会诊后给予红霉素眼膏涂抹。7、心理护理。

（1）患者的护理。患者由于起病急骤，自觉症状明显，病情危重，所以患者具有焦虑、急躁、恐惧及悲观等心理特点。因此，医护人员必须密切观察患者的心理活动，消除一切影响患者康复的不良心理因素。减轻患者的痛苦，急患者所急，做到与患者思想沟通，真正做到”交其友，知其心，治其病，安其神[4]，为患者提供良好的心理及生理环境。

（2）患者家属的心理护理。我们在进行危重患者抢救的同时，不要忽视对其家属的心理分析和心理护理，用良好的心理品质和道德修养影响家属，赢得患者及家属的信赖，取得他们的积极配合，既有利于我们的顺利抢救，无形中又树立了自己的良好职业形象，为赢得了良好的社会效益。

参考文献：

[1]金宁雀，王爱利，肾综合征出血热三期重叠患者的护理[J]·，护理实践与研究2012年第9卷第19期

[2]陈新娥，张皎洁，王侠，肾综合征出血热休克的抢救与护理[J]，自求恩军医学院学报2012年1O月第10卷第5期

[3]张长梅，重症监护室患者行气管切开术后并肺部感染的护理干预[J]，中国实用医药2013年1月第8卷第1期

[4]闫春兰，张继聘，对急危重患者的心理护理研究[J]，医学信息2012年10月第25卷第5期