胎盘早剥诊疗措施探讨

胎盘早剥诊疗措施探讨

万瑞

万瑞（河南科技大学附属黄河医院河南三门峡472000）

【中图分类号】R714.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)01-0022-02

【摘要】胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命。胎盘早剥的及早诊断，及时处理，能减低围产儿死亡率，有助于改善母婴结局。近年来，许多学者对胎盘早剥机制和治疗进行了探讨和尝试，并取得了较好效果。本文就其诊疗方法的研究进展综述如下。

【关键词】胎盘早剥妊娠期高血压疾病治疗

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。国内报道胎盘早剥发病率为0.46%-2.1%，围生儿病死率为20%-35%，15倍于无胎盘早剥者[1]。胎盘早剥多发生于未足月妊娠，因此早产儿、低出生体重儿多发育欠成熟，易发生早产儿的多发病，如RDS、呼吸暂停等[2，3]。胎盘是母体保障胎儿代谢、生命的流通渠道和枢纽，胎盘剥离子宫壁，势必影响供血、供氧，导致胎儿呼吸循环功能障碍，发生胎儿窘迫和新生儿窒息。窒息的基本病理变化是缺血、缺氧、二氧化碳潴留、代谢性和呼吸性酸中毒又造成窒息综合征，直接导致全身多个系统病变，如HIE、心肌损害、混合性酸中毒等新生儿危重症[4，5]。封志纯等[6]研究资料显示胎盘早剥的早产儿、低出生体重儿、窒息儿分别高达94.3%、80.9%、79.4%。胎盘早剥剥离处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量的组织凝血活酶，进入母亲和胎儿体内，兼之缺氧、酸中毒等因素参与，激活外源性凝血系统而启动DIC。

一、胎盘早剥的治疗措施

1.纠正休克患者入院时，情况危重、处于休克状态者，应积极补充血容量，纠正休克，尽快改善患者状况。输血必须及时，尽量输新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。

2.及时终止妊娠胎盘早剥危及母儿的生命安全。母儿的预后与处理是否及时有密切关系。胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长，病情越严重，并发凝血功能障碍等合并症的可能性也越大。

（1）经阴道分娩：经产妇一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩，先行破膜，使羊水缓慢流出，缩减子宫容积。破膜后用腹带包裹腹部，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，必要时配合静脉滴注催产素缩短产程。

（2）剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。子宫不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应在输入新鲜血的同时行子宫切除术。

3.防止产后出血胎盘早剥患者容易发生产后出血，故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等，并按摩子宫。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，须及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，并按凝血功能障碍处理。

4.凝血功能障碍的处理

严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶（Ⅲ因子）进入母体循环内，激活凝血系统，导致弥漫性血管内凝血（DIC），肺、肾等脏器的毛细血管内也可有微血栓形成，造成脏器的损害。由于发生胎盘早剥，使凝血因子大量消耗（包括纤维蛋白原、血小板及Ⅴ、Ⅷ因子等）及产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。

（1）输新鲜血：及时、足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施。库存血若超过4小时，血小板功能即受破坏，效果差。为纠正血小板减少，有条件可输血小板浓缩液。

（2）输纤维蛋白原：若血纤维蛋白原低，同时伴有活动出血，且血不凝，经输入新鲜血等效果不佳时，可输纤维蛋白原3g，将纤维蛋白原溶于注射用水100ml中静脉滴注。通常给予3～6g纤维蛋白原即可收到较好效果。每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原1g/L。

（3）输新鲜血浆：新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血，尽管缺少红细胞，但含有凝血因子，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原3g，且可将Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。因此，在无法及时得到新鲜血时，可选用新鲜冰冻血浆作应急措施。

（4）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者。胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内。对于处于凝血障碍的活动性出血阶段，应用肝素可加重出血，故一般不主张应用肝素治疗。

（5）抗纤溶剂：6-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动，若仍有进行性血管内凝血时，用此类药物可加重血管内凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用，如6-氨基已酸4～6g、止血环酸0.25～0.5g或对羧基苄胺0.1～0.2g溶于5%葡萄糖液100ml内静脉滴注。

5.预防肾功能衰竭

在处理过程中，应随时注意尿量，若每小时尿量少于30ml，应及时补充血容量；少于17ml或无尿时，应考虑有肾功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，或速尿40mg静脉推注，必要时可重复使用，一般多能于1～2日内恢复。经处理尿量在短期内不见增加，血尿素氮、肌酐、血钾等明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭情况严重，出现尿毒症，此时应进行透析疗法，以抢救产妇生命。

二、问题与展望

总之，胎盘早期剥离的典型病例不难诊断，非典型性病例要综合考虑不能盲目否定，对于疗效不满意的早产和不明原因的胎儿宫内窘迫，要想到胎盘早期剥离的可能。国内外已经开展胎盘早剥诊断的生化指标研究[7]，如母体血清CA125检测，认为胎盘早剥时血清CA125升高，可能是蜕膜胎盘受损所致[8]。Williams[9]报道，CA125在诊断胎盘早剥时，其阳性预测值为35u/ml，敏感性和特异性分别为70%和94%。母血清AFP水平也可作为胎盘早期剥离一个较早的指标[10]。有关胎盘早期剥离更好的诊断方法有待进一步探讨。

参考文献

[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:139.

[2]SpinilloA,FazziE,StronatiM,eta.lEarlymorbidityandneu-ro-developmentaloutcomeinlow-birthweightinfantsbornafterthirdtri-mesterbleeding[J].AmJPerinato,l1994,11:85-90.

[3]NielsonEC,VarnerMW,ScottJR.Theoutcomeofpregnanciescom-plicatedbybleedingduringthesecondtrimester[J].SurgGynecolObstet,1991,173:371-374.

[4]若揩,李法生,刘长青,主编.现代分娩学[M].北京:人民卫生出版社,1996.125-128.

[5]金汉珍,黄德珉,官希吉,主编.实用新生儿学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1997.337-342.

[6]封志纯,王斌,陶少华,等.不同程度胎盘早剥产妇所生新生儿的临床特征[J].中华围产医学杂志,2001,4(1):22-24.

[7]范玲,黄醒华.胎盘早剥漏诊原因分析[J].中华围产医学杂志,1999,2(2):86.

[8]WittBR,MilesR,WolfGC,etal.CA125levelsinabruptioplacentae[J].AmObstetGynecol,1991,164:1225.

[9]WilliamsMA,HickokDE,ZingheimRW,etal.MaternalserumCA125levelsinthediagnosisofabruptioplacentae[J].ObstetGynecol,1993,82:808.

[10]乐杰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2003.118.