苓桂剂类方临证思辨和临床应用——对苓桂剂的现代研究

苓桂剂类方临证思辨和临床应用——对苓桂剂的现代研究

孙永生邱照娟

金昌市中医医院甘肃金昌737100

【摘要】目的：推广苓桂剂类方这一千古名方之临证应用。方法：探讨经方苓桂剂临证应用。应用六经辩证论治来临证实践，崇仰仲景思想，继承六经思想理念。结果：苓桂剂类方在临证是应用非常广泛，验证“方证相应”其效如神。

【关键词】苓桂剂类方；辩证论治；临证应用

在多年临床实践学习中，遵循吾师的理念：“读经典、重临床、重医案”。熟读《伤寒论》，对仲景思想理论有系统学习和了解，对经方应用进行深入临床实践，“辨证论治”、“整体观念”中医之精华特色在临证中得以体现。“使用经方，贵在辨证，不受病种所限，”，“方证相应”，是经方应用的主题思想。多年来对苓桂剂类方这一经方有了很深的临床实践，具体总结如下：

苓桂剂：由茯苓、桂枝为主组成的方剂，我们称之为“苓桂剂”。仲景曰“病在痰饮者，当以温药和之”。所以《伤寒论》里的苓桂剂是温阳气化水饮的方剂，唐氏认为“水和气本为一家，治气即是治水，治水即是治气也”，为我们探讨苓桂剂方证的源流开拓了广阔思路。《伤寒论》里苓桂剂有：苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤等。这三个方剂也是我们常用苓桂剂，三张方药味只错一味药，但功效有别，方证有别，我们要细细辩证，灵活运用，服务临床。还有五苓散等方都属于苓桂剂类方，苓桂类方的辩证应用遵循仲景“扶阳气，存津液，护胃气”的原则。，经方之妙在于“抓主证，抓病机，重临证，勤实践”，“方证相应”。

（一）苓桂术甘汤，这是苓桂剂代表方，主要用心脾两虚、水湿内停的病证。是温阳化气利水之专方。《伤寒论》讲：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。病机是：心阳亏虚加脾虚饮停。病症是：满（心下逆满：胃腕痞满，呕恶呃逆），冲（气上冲胸：心悸，胸闷），眩（起则头眩：头目眩晕），摇（身为振振摇：站立不稳）。《金贵要略》里说“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。所以苓桂术甘汤是用于心脾阳虚、水饮从中焦上冲的病症。我们在临证时抓住四个字：满、冲、眩，摇。苓桂术甘汤由茯苓，桂枝，白术，甘草四味药组成。以桂枝，茯苓为主，白术，甘草配伍。茯苓利水消阴，定惊安神，补脾运化，为主药。桂枝通阳消阴，下气降冲，温阳制水，第二主药，苓桂术甘汤在临床应用非常广泛，涉及到消化、心血管（水心病）、脑血管、神经内分泌等多个系统的疾病。只要辩证准确，抓住病机，疗效定佳，是苓桂诸剂之冠。案例：曹某，男，70岁，6年前在大医院因心肌梗塞支架介入治疗，本次在市医院住院20余天，疗效不佳，现来诊求中医，现症：心胸疼痛，气短心悸，发作时气冲咽喉，窒息不安，有濒死感。水化舌苔，脉沉玹，结代。辨证为水气凌心，心阳阻滞，水心病。治疗当温中降逆，化气利水。用茯苓桂枝白术甘草汤，茯苓40g，桂枝15g，白术10g，炙甘草10g，服用4剂后气冲缓解，脉仞结代，四肢厥冷明显，在本方基础上加附子30g（先煎1小时），肉桂10g，以扶心肾阳气，太子参10g，五味子10g，麦冬10g，以补心肺之气，遵循虚则补其子的原则，服用14付，诸证皆消。苓桂朮甘汤证之病情有二其一心阳虚其二必有水气在体内作怪而且同时胃肠功能也因此发生障碍。

（二）苓桂枣甘汤，这张方重用大枣，加强健脾作用防止水饮上冲，这张方是治疗水饮上逆冲所导致的奔豚证的。《伤寒论》里讲：“发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。病机是：心阳不足，下焦寒水欲乘虚上冲。病症是：脐下悸动，小便不利。本方茯苓用半斤，而且要求先煎，那么此方是利小便逐水邪为主之方。则是治疗：“脐下悸，欲作奔諑”之证的。苓桂枣甘汤是四味药，伤寒论指导我们以方测证，桂枝甘草汤，温振心阳，温于上；茯苓量大，利于下，安心神，健脾。此方中茯苓是主药。大枣则能健脾，配合茯苓健脾作用加强，“健脾补土”来达到“水来土掩”作用。苓桂术甘汤四味药，上温心阳，下利水湿，中健脾土，这就是经方魅力所在。所以苓桂枣甘汤有温振心阳，化气利水作用。这个方子使用时要抓主证（脐下悸动，小便不利），不一定都着眼于奔豚，只要有小便不利，脐下悸（小腹不适症），仲景应用苓桂枣甘汤既能预防脐下悸，欲作奔諑，又能治疗心阳虚，小便不利而奔諑已发之证，仲景治疗心下悸，欲得按心阳虚症候时重用桂枝，治心下悸，欲作奔諑水饮证重用茯苓。现代应用也很广泛，要遵循仲景思想。比如前列腺，有此主证都可以应用。对于前列腺疾病有主证，小腹凉者多加后世方子暖肝煎（沉香、小茴香、乌药、当归、茯苓、当归、枸杞子、肉桂）。另外还可以治疗妇科疾病，如：月经不调，来时月经小便都不通，小腹凉，来时浮肿，病证相对，就可以应用这个方子治疗。奔豚案例：李某，男，52岁，主诉自觉脐下跳动，小便少，气上冲，心慌胸闷明显，脉滑玹，水滑舌苔白，辨证为水停下焦，奔豚。治疗要平冲降逆，通阳制水，用苓桂枣甘汤：茯苓30g，肉桂10g，桂枝10g，大枣15枚，炙甘草6g，用甘澜水煮药，服用四剂后气冲消失。苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于：①心阳虚下焦水邪欲冲欲作奔豚。②心阳虚下焦水邪上冲发作奔豚。

（三）苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。常用于胃虚水饮內停。《伤寒论》讲：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”。“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”。茯苓甘草汤病机是：胃气不足，水停胃里。病症是：心下悸（胃里有振水音），甚至四肢厥冷。此方是苓桂术甘汤去白术，加生姜而成。这个方子重用生姜，温散胃中之寒水，是方中之主药。在临床应用时要抓主证（胃中振水音），重病机（胃气不足，水蓄中焦胃），重用生姜来散胃中之水。苓桂姜甘汤温胃散寒。我们应用茯苓甘草汤治疗胃病时主证就是“胃中水停”了，我们应用在“水逆”，“水泻”“水厥”等证中疗效确切。案例：赵某，24岁，在外地上学，心下悸动不安半年，腹珍有振水音和气过水声，心下悸动。不定时腹泻，约三五日一次，泻下水样便，泻下后心悸明显缓解，饮食正常，小便可，辨证为胃内水停证，治当温中化饮，方药选茯苓甘草汤，茯苓20g，桂枝10g，生姜30g，甘草6g，服用三剂，心悸缓解，小便量多，继续服用12剂，未再复发。方证相应，起效如神。茯苓甘草汤重在温胃阳以化水饮

（四）苓桂杏甘汤，此方为苓桂术甘汤去白术加杏仁而组成，此方我们在临床多用于水逆，气上冲，肺气不利，面肿咳喘之证，本方临证时主治水邪上逆，兼水湿内停之证。案例：王某，82岁，男，既往体健，心肺功能正常，今冬觉胸闷满，气短，咳白粘痰，周身不适酸困，舌质淡苔白腻，脉缓无力，来院中医辨证，中医辨证为心阳虚，水湿内停，治疗以通阳化饮，渗湿利水。方选苓桂杏甘汤治疗：茯苓20g，肉桂10g，杏仁10g，甘草6g，薏米10g，服用6剂后诸证皆减，转异功散和二陈汤调理善后。

（五）苓桂味甘汤，是苓桂术甘汤减白术加五味子组成，此方刘渡舟用于治疗肾气素虚的人或肾不纳气的病人。当然我们在临证时有肾不纳气多加姜枣效果很好。案例：刘某，男，52岁，因咳嗽.气冲五年余，在我市医院住院治疗，咳嗽缓解，气从少腹冲胸，头昏目眩，呼多吸少，舌淡苔水滑，脉玹细，辨证为肾不纳气，浊阴上逆，治疗甘温化饮，酸温纳气为法，选用苓桂味甘汤：肉桂10g，茯苓30g，五味子15g，白果10g，白术10g，炙甘草6g，生姜10g，大枣12枚，水煎服6剂，气冲平，但脉沉涩，面部浮肿，畏寒肢冷，原方加附子30g继续服用20余剂诸证消失。

（六）五苓散，五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5味药组成，方中茯苓，猪苓、泽泻，利水渗湿为主药，白术健脾运湿，与茯苓配合更增强健脾去湿的作用，为辅药：桂枝温阳化气以助膀胱气化，气化则水自利，为佐药：诸药合方即可淡湿利水，也可健脾运水湿，气化行水湿，对水湿内停所致各种水湿病有效，是太阳蓄水证主方。本方原治太阳经证表邪未解，内传太阳膀胱俯证.水湿存下焦.而成太阳经俯同证。外有太阳表邪，故有头痛发热脉浮之证。内传有太阳俯证膀胱气化不利故有小便不利之证。水液蓄于下焦，则津液不得输布，出现烦渴，欲饮，饮水不输布即吐，则成水逆。苓桂术甘汤有甘草，重在治悸。出自张仲景《伤寒论》、《金匮要略》，主治烦渴、水逆、霍乱等病证。《五苓散外疏内利，表里两解。‘太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得呡，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴，五苓散主之’。‘伤寒，汗出而渴，五苓散主之，不渴，茯苓甘草汤主之’。胃虚水停证！。外有表邪，内有水饮！膀胱气化不利！五苓散主证：小便不利，口渴，汗出异常，少腹不仁，膀胱下焦停水证。茯苓甘草汤主证：心下悸，胃中停水证，不渴，呕，四肢厥冷。五苓散加茵陈叫茵陈五苓散治疗现在肝胆疾病有效。五苓散加人参叫春泽汤，治疗气血虚的老男人小便不利，淋漓不尽。用茵陈五苓散治疗高脂血证时加丹参，桃仁，红花，当归，山楂，川芎等。五苓散治疗出汗证加牡蛎，桑飘硝.芍药.杜仲等。五苓散治腹泻是利小便实大便之理也。五苓散治疗多尿症是要加桑漂硝.芡实.杜仲等。五苓散治疗脑积水加清震汤!只要病机符合膀胱气化失司.水液代谢失常.分布不均.水停下焦均可用五苓散加味辩证治疗。糖尿病肾病，糖尿病肠病均可用五苓散辩证应用.腹泻案例：王某，男，50岁，文化局局长，因外面就餐回家时着凉，当晚腹痛腹泻不止，约六七次，不发烧，呕而不吐，舌苔白腻，脉浮紧。辨证为寒湿困脾，治疗以温脾胃，利水湿，泌清浊。以五苓散加味来治疗：桂枝15g，白术15g，泽泻20g，猪苓10g，炒车前子10g。服用一剂后大便明显减少，继续服用4剂，诸证全消。抓主证，用经方，腹泻不利小便非其治也。五苓散重在温膀胱以助气化而利小便。

2、苓桂剂的临床应用体会

清代郑钦安在《医理真传》里讲“医学一途，不难与用药，而难于识证，亦不难与识证，而难于识阴阳[6]。”“辨证论治，整体观念”是祖国医学之精华。苓桂剂类方之临床应用广泛，吾认为是离不开“辩证论治”。苓桂剂在临床实践中广泛应用，治疗是以太阳腑证在内的各种水气疾病。水气疾病与心，脾，肾阳气不足为主要病机，心阳虚为关键起始病机。苓桂剂类方都是有桂枝甘草汤变化而来。水气疾患当然以水气上冲为主要临床表现，治疗当以温阳降冲，化饮利水为主。苓桂剂类方也源于《伤寒论》，是仲景学术思想体现。配伍精当，疗效确切。我们辨方证，抓病机，抓主证，活用经方，方证相应，在临证时我们通过辨证论治.异病同治，治病求本，知常达变，来扩展经方苓桂剂类方的应用范围，效果很好。通过苓桂剂类方临床实践来推广经方应用，让我们广大中医爱好者明经方之理，抓住经方之病机，掌握经方之主证，熟悉经方之方药，弘扬仲景医学，传承仲景理.法.方.药的辩证理论体系。

参考文献：

[1]伍建光，伍炳彩应用苓桂剂，经验江西中医药，20057，36（274）：5-8，

[2]王庆国，刘燕花主编，伤寒论十四讲.北京：人民卫生出版社，2013年9月第一版.

[3]黄煌.中医十大类方[M].江苏：江苏科学技术出版社，2010，

[4]刘志龙，黎崇裕编著，100首经方方证要点，2015年2月第一版，中国中医药出版社。

[5]郑钦安.中医六神派三书[M].北京：学苑出版社，2007.