23例小儿结核性脑膜炎临床诊治分析

23例小儿结核性脑膜炎临床诊治分析

张智辉

张智辉

（黑龙江省宝清县妇幼保健院155600）

【摘要】目的探讨小儿结核性脑膜炎的临床表现、诊断及治疗方案。方法回顾性分析我院2012年2月至2014年3月收治的结核性脑膜炎患儿23例临床资料。结果本组23例，临床治愈17例，自动出院2例，后遗症3例，死亡1例。结论结核性脑膜炎的病死率和后遗症发生率较高，早期诊断和正确治疗对于改善预后十分重要。

【关键词】结核性脑膜炎诊治后遗症

【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）31-0173-02

结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁以内婴幼儿，约占60％。自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来，本病的发病率较过去明显降低，预后有很大改进，但若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。

1临床资料

1.1一般资料本组23例患者均符合《诸福棠实用儿科学》结脑的诊断标准。男14例，女9例，年龄5个月～13岁，平均5.2岁，病程半个月到1年。有明确结核接触史者11例。

1.2治疗应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重点环节。

1.2.1一般疗法应卧床休息，细心护理，对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养，以保证足够热量，应经常变换体位，以防止褥疮和坠积性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。

1.2.2抗结核治疗联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗[1]。

1.2.3降低颅高压由于室管膜炎症的刺激，脑脊液分泌增多，压力增高；加之脑底大量炎性渗出物及肉芽充填后，使脑脊液循环通路受阻而产生各种类型脑积水。最早于10天即可出现，故应及时控制颅内压，措施如下：

1.2.3.1脱水剂：常用20％甘露醇，一般剂量每次0.5～1.0g／kg，于30分钟内快速静脉注入。4～6小时一次，脑疝时可加大剂量至每次2g／kg。2～3日后逐渐减量，7～10日停用。其作用机制为使脑脊液渗入静脉而降低颅内压。

1.2.3.2利尿剂：乙酰唑胺(diamox)一般于停用甘露醇前1～2天加用该药，每日20～40mg／kg(<0.75g／d)口服，根据颅内压情况，可服用1～3个月或更长，每日服或间歇服(服4日，停3日)。该药系碳酸酐酶抑制剂，可减少脑脊液的产生而降低颅内压。

1.2.3.3侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。引流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50～200ml，持续引流时间为l～3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染[2]。

1.2.3.4腰穿减压及鞘内注药：适应证为：①颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，但不急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流的条件者；②脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者：③脑脊液蛋白量＞3.0g／L以上。方法为：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；3岁以上每次注入INH20～50mg及地塞米松2mg，3岁以下剂量减半，开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次及1周1次。2～4周为1疗程。

1.2.3.5分流手术：若由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决颅高压问题，可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术。

1.2.4糖皮质激素能抑制炎症渗出从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。是抗结核药物有效的辅助疗法，早期使用效果好。一般使用泼尼松，每日1～2mg／kg(＜45mg／d)，1个月后逐渐减量，疗程8～12周。

1.2.5水、电解质紊乱的处理①稀释性低钠血症：由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物刺激，使垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管回吸收水增加，造成稀释性低钠血症。如水潴留过多，可致水中毒，出现尿少、头痛、频繁呕吐、反复惊厥甚至昏迷。治疗宜用3％氯化钠液静滴，每次6～12ml／kg，可提高血钠5～10mmol／L，同时控制入水量[3]。②脑性失盐综合征：结脑患儿可因间脑或中脑发生损害，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少；或因促尿钠排泄激素过多，大量Na＋由肾排出，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。应检测血钠、尿钠，以便及时发现，可用2：1等张含钠液补充部分失去的体液后，酌情补以3％氯化钠液以提高血钠浓度。③低钾血症：宜用含0．2％氯化钾的溶液静滴，或口服补钾。

2结果

23例患者经过治疗，治愈17例，自动出院2例，后遗症3例，死亡1例。

3讨论

结脑常为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来。婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善、免疫功能低下与本病的发生密切相关。结脑亦可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。

早期诊断主要依靠详细的病史询问，周密的临床观察及对本病高度的警惕性，综合资料全面分析，最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核杆菌。最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。其中前3种是导致结脑死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。晚期结脑发生后遗症者约占2／3，而早期结脑后遗症甚少。

结核性脑膜炎的预后与下列因素有关：①治疗早晚：治疗愈晚病死率愈高，早期病例无死亡，中期病死率为3.3％，晚期病死率高达24．9％；②年龄：年龄愈小，脑膜炎症发展愈快，愈严重，病死率愈高；③病期和病型：早期、浆液型预后好，晚期、脑膜脑炎型预后差；④结核杆菌耐药性：原发耐药菌株已成为影响结脑预后的重要因素；⑤治疗方法：剂量不足或方法不当时可使病程迁延，易出现并发症。随访观察：复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2～3年内。停药后随访观察至少3～5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。

参考文献

[1]万朝敏.结核病诊断与治疗[J].实用儿科临床杂志，2007，22(10)：725.

[2]游永红，端木宏谨.我国儿童结核病流行和防治重点[J].中华儿科杂志，2006，44(4)：243.

[3]刘引，王子才.结核性脑膜炎的诊断和治疗进展[J].临床儿科杂志，1999，17（4）：247-248.