脾切除术后并发症原因及预防

脾切除术后并发症原因及预防

汲权威1周虎2王海久3

青海大学附属医院肝胆胰外科青海西宁810001

摘要：自从Leonardo于1549年行首次脾脏切除术以来[1]，临床医生亦积累了大量的临床经验,但术后仍有较高并发症发生率(15%～61%)和手术死亡率(6%～13%)[2]。主要并发症有：①腹腔内出血，②门静脉系统血栓栓塞③膈下感染④胸腔积液⑤胃穿孔⑥胰漏⑦发热。下面就其常见原因，预防措施予以综述。同时指出完善的术前准备，严格的手术操作，采取积极有效地预防措施，可明显降低术后并发症发生率，提高脾脏切除术治疗效果，最大限度降低患者负担。

关键词：脾切除；并发症；常见原因；预防

[Abstract]SinceLeonardoperformedthefirstspleenresectionin1549,thesplenectomyhasalonghistoryofhundredsofyears.Clinicianshavealsoaccumulatedawealthofclinicalexperience.Butthecomplicationsofsplenectomycontainahighoflevelofmobidity(15%～61%)andmortality(6%～13%).Themaincomplicationtoclinicallywiththefollowing:①Abdominalcavityhemorrhage,②Theportalveinthrombosis③subphrenicinfection④pleuraleffusion⑤gastricperforation⑥pancreaticleakage⑦fever.Thisreviewaimstosummarythecauses,preventionandtrentments.AttheSametimeitalsopointsoutthatPerfectpreoperativepreparation,StrictoperationandActiveandeffectivepreventivemeasurescanobviouslyreducetheincidenceofpostoperativecomplicationsandimprovetheeffectoftreatmentofspleenresectionUtmostreducetheburdenofpatients.

[Keywords]Splenectomycomplicationscausesprevention

1腹腔内出血

1.1常见原因：

①胃短血管及脾动静脉处理不当。②脾蒂集束结扎线脱落或切割血管。③胰尾血管损伤。④盲目钝性分离脾与膈肌及后腹膜。⑤脾切尤其复杂性脾切时其游离及脾床止血，分离邻近组织等不当处理[3]。⑥术中有效血容量不足或操作刺激，血管应激性收缩或血凝块堵塞而未出血，此类出血点术中未给予处理，术后血管舒张或血凝块脱出而出血。⑦肝功能不良伴凝血障碍。

1.2预防：

①术前胃肠减压，胃体积减小,术野扩大,方便处理高位胃血管，也有利于探查脾窝;术后胃肠减压，防止因胃扩张导致胃短动脉等结扎线松脱[4];术前纠正肝功及凝血功能异常。②选择合适切口，充分显露脾脏和利于操作。③脾胃韧带解剖不清不易结扎时，脾上极充分游离，而后循其后侧探及脾胃韧带，给予结扎,还可将脾胃托出腹腔,予以处理,注意保护胃壁；胃短血管游离后给予双重结扎，尤其是最上支。过短的胃短血管应予以缝扎，或者结扎后给予浆肌层内翻缝合。脾脏移去后检查胃大弯侧血管。④术中分离脾膈及脾与后腹膜黏连时，避免用手盲目钝性分离，断段应结扎，脾脏切除后,对于横膈创面及脾床渗血,避免钳夹应予以缝扎。脾脏周围粘连重可在浆膜下给予切除,然后从脾床背侧直至胰尾背侧缝合后腹膜，应注意缝合过深易损伤Retzius静脉丛[5]。⑤胰腺上缘处的脾动脉结扎后，脾门处也应游离出脾动脉和脾静脉，给予结扎或缝扎。⑥结扎脾蒂前，将胰尾推开，避免胰尾血管受损;胰尾黏连严重,可给予切除,将主胰管结扎，并对断端作U形重叠缝合;避免胰尾及脾蒂解剖不清时即进行大块集束结扎，钳夹结扎脾蒂应紧靠脾门。⑦术中及时给予输血补液，使血压保持在90mmHg以上,术区止血彻底。⑧术后用生长抑素降低门静脉压力,减少创面渗血。酌情应用止血药物或输注新鲜冰冻血浆、血小板等。

2门静脉系统血栓形成（PVT）

2.1常见原因：

①约75%的脾切除患者在术后24小时内,血小板出现回升，一般在术后1～2周达到最高值,可达1000×109/L。合并肝硬化患者，抗凝血酶合成功能降低，血液处于高凝状态[6]。多位学者认为血小板升高及高凝状态是PVT的主要原因[7,8]，而与分流或断流手术方案无关[9]。②YoshidaM等认为血小板质量异常也是重要因素[10]。③术中脾静脉内膜损伤致胶原纤维暴露是其病理基础[11]。术后门静脉血流量减少，可达20%～40%[12]并流速减缓。④残端脾静脉可形成一盲袋，脾静脉越粗,盲袋血栓形成的机会越大,术后2周是其形成的高危期[13]。血栓可扩展至门静脉、肠系膜动静脉、视网膜动脉等部位。常见部位为脾静脉及门静脉始端、肠系膜上静脉[14]。⑤肝细胞大量坏死致内毒素和组织因子释放也有助于血栓形成。术后过多应用止血药，可能是血栓形成的外加因素[15]。

2.2预防：

①术中应在靠近与肠系膜下静脉汇合处离断脾静脉，减少残端脾静脉长度。②有学者[16]认为术后给予复方丹参注射液可预防血栓形成。③术后血小板数量超过500×109/L时给予口服阿司匹林或潘生丁行抗凝治疗,可辅以静点低分子右旋糖酐。效果不明显应用肝素或低分子肝素;有国外研究者[17]提倡门静脉高压脾切除术后常规皮下注射低分子肝素。血小板计数超过1000×109/L应给予化疗抑制骨髓造血功能[18]，减少血小板生成。④术后补足液体，控制输血量，使血细胞压积维持在30％以上即可[19]，预防性应用抗生素。嘱患者早日下床活动,避免诱发下肢静脉血栓甚至出现继发性肺梗死。

3膈下脓肿

3.1常见原因：

①胰尾损伤后处理不当，术后发生胰漏致膈下感染。②胃或结肠损伤后污染膈下。③大块钳夹组织致组织坏死感染。④脾尤其是巨脾切除术后,左膈下常遗留较大腔隙，脾床未行常规引流或引流不畅致术后脾窝积血、积液，继发感染形成脓肿。

3.2预防：

术中彻底止血，吸净渗液。脾床常规放置引流，术后患者取低坡卧位或半卧位利于引流，定期对引流管冲洗,保持通畅,防止左膈下术后形成脓肿[18]。脾切除后行自体脾片大网膜移植,对预防感染也有一定作用。

4胃穿孔

4.1常见原因：

①术中处理胃短血管时造成胃部浆肌层损伤未予修补。②胃短血管结扎后胃大弯近胃底处血供差,胃壁缺血坏死。③迷走神经离断,胃蠕动迟缓、胃张力下降，术后胃肠积气，胃部压力高。

4.2预防：

处理胃脾韧带，动作轻柔,若损伤胃底浆膜应给予浆肌层包埋。关腹前检查胃大弯侧胃壁血运,差者给予浆肌层包埋或折叠缝合,血运严重不良或已缺血坏死者行楔形切除。术区充分引流以防范因胰瘘、膈下感染等侵蚀胃壁。术后胃肠减压。

5胰漏

5.1常见原因：

①术中行脾动脉的结扎预处理时，由于脾动脉深埋在胰腺组织内，损伤胰腺。②术中胰尾及脾蒂解剖不清时即进行大块集束结扎，尤其巨脾，胰腺尾部相对过伸入脾蒂,易误伤胰尾致胰瘘

5.2预防：

正确处理脾蒂，脾蒂处理的根本原则在于避免胰尾损伤。有研究[20]认为应紧贴脾门边缘逐把上钳,待脾脏切除后缝合。若胰尾损伤严重,切除胰尾后断端小针细线褥式缝合，并放置引流[21]。

6呼吸道并发症

6.1常见原因：

①术区疼痛使呼吸肌及膈肌运动受限,导致肺不张。②膈肌及胸膜术后渗出少到中量胸腔积液③术后病人免疫力低，营养差，痰液於积等引起肺部感染。

6.2预防：

术中避免损伤膈肌，术后通过静脉内注射胰岛素严格控制血糖在正常水平,可以减少肺部感染发生率[22]。术后充分镇痛，鼓励患者排痰，多做深呼吸运动，早日下床活动。

7发热

7.1常见原因：

①由上述并发症引起。②术后营养差，机体免疫力下降，腹水以及肠道细菌移位等引起炎症反应及术后应激反应[23]。③术后多有lgM水平低下，易出现各种感染,最严重的为术后凶险性感染(OPSI)，也是重要原因,跟肝功能分级密切相关[9]。④术后短期内其它网状内皮系统未能代替脾脏解毒、过滤、分解异性蛋白等的作用。⑤非细菌性炎症或某些隐匿性感染。

7.2预防

术前预防性应用抗生素，改善肝功并行肠道准备，术中操作细致,减少损伤,缩短腹腔暴露时间。术后对各种并发症给予及时诊治。给予加强营养支持，提供免疫力，必要时给予输注免疫制剂。

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通讯作者：王海久教授肝胆胰外科副主任。