颅骨锁骨发育不全:附1例病例报告及文献复习

颅骨锁骨发育不全:附1例病例报告及文献复习

臧运华1陈杰2

臧运华1陈杰2（1安丘市妇幼保健院口腔科262100;2青岛大学医学院附属医院口腔正畸科266011）

【中图分类号】R681【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0271-03

先天性锁颅骨发育不全（CCD）是极罕见的以骨化不良为特征的畸形，又称遗传性颅骨锁骨发育不全,骨盆、颅锁骨发育不全,Hulkerantt骨形成不全,颅锁指骨发育不全,全身性骨发育障碍及骨—牙形成障碍。除发生在锁骨和颅骨以外，还伴有其它骨发育不全。颅骨锁骨发育不全属染色体显性遗传性疾病。Morand于1766年首次报道,1897年Marie与Santon报道4例始命名为锁颅骨发育不全症。之后,随着对此病的进一步认识,1952年Jackson[1]将其命名为骨—牙结构不良,1969年欧洲小儿放射学会又把本病命名为颅—锁骨形成障碍。1991年国内曹来宾[2]等报道本病51例,并根据分析出的特征性X线表现,认为本病称为骨—牙形成障碍似更确切。笔者报道1例此病患者，结合文献资料，对该病的病因、临床表现、影像学特点以及该病的诊断及治疗加以复习。

资料和方法

钟X，女，13岁，因“地包天”要求治疗。

查体：身高140cm,智力正常，额部凸出，鼻梁塌陷，眼距较宽，面中部发育不足。合像及面像如图1。实验室检查:血、尿、粪常规正常,粘多糖定性试验(-),血钙、血磷、碱性磷酸酶正常,血红蛋白分析未见异常。

病史：乳牙即为反合，卤门闭合较晚。其母为反合畸形。

X线检查：胸部平片显示锁骨外1/3钙化不良，脊柱侧曲（图2），曲面断层片及螺旋CT显示下颌双尖牙区有多数牙阻生（图3，4）染色体检查:未见明显异常。诊断：症状不典型的颅骨锁骨发育不全

矫治过程与初步矫治计划：1前方前引器矫治上颌发育不足，解除前牙反合。经过3-6个月牵引，反合已解除（图5）。

2拔除滞留乳牙，正颌外科手术去除阻生恒牙表面骨阻力，牵引发育正常的牙齿至正确的位置。拔除影响矫治的多生牙，对于位置较深且不影响矫治的多生牙定期观察，必要时予以拔除。

讨论

颅骨锁骨发育不全是临床较罕见的疾病，近年来,国内外学者[4，5，6，7，8]陆续报道了CCD患者的Cbfa1基因突变是该病的致病原因，为该病的诊断提供了分子水平的依据。国内文献多报道其临床特征和影像学特点，对于其颌面部畸形的治疗，国内未见报道。

病因

该综合征多为常染色体显性遗传方式,具有明显的家族聚集性。研究表明[3-6]，颅骨锁骨发育不全是由的致病基因为Cbfa1/Runx2,染色体定位为6p21。Cbfa1基因编码核心结合因子α1(core2bindingfactorα1,Cbfa1)是转录因子runt家族的成员,该家族的共同特征是均含有一个相似的DNA结合区域runt结构域[7]。国外学者通过对Cbfa1基因敲除小鼠的研究发现,Cbfa1决定着成骨细胞的发生与分化,是骨形成的关键因素,它在维持正常的骨骼生长发育中起着重要的作用[4]。国内王莹[8]等也证实Cbfa1基因的突变是引起家族性锁骨颅骨发育不全的致病原因.但仍有相当数量的文献报道显示部分病人无家族遗传史，本例患者就无家族史。

临床表现

临床表现特殊:身材较短小,多有额部圆突、颌面部小、眼距过宽、鼻梁塌陷及张口困难的特殊面容,颅缝增宽,前囟闭合不全,牙齿排列不整,牙釉质侵蚀等,锁骨发育不良及肩关节活动范围增加,胸廓呈圆锥状或鸡胸畸形,部分患者双下肢不等长,并髋内翻者呈鸭行步态。血常规和生化检查并无异常,染色体检查常有异常改变。

颅面发育情况

①头面比例失调,头大面小,前额及顶部突出,双顶径增宽,面中部发育不足,凹面型;②眼距较宽,鼻梁塌陷;③上颌骨发育不足,而下颌骨发育相对正常,表现为相对下颌突出的反合特点。

口腔检查

大约有93.5%的颅骨锁骨发育不全的患者牙齿表现出症状①乳牙滞留:口内大量乳牙及残根滞留,不松动,多有龋坏;②恒牙迟萌:恒磨牙萌出;③牙发育畸形:主要为牙根畸形,包括牙根短小、缺失、弯曲;④多生牙:成年患者颌骨内可见多生牙阻生于上下颌骨;⑤阻生牙,含牙囊肿:正常恒牙不能随生长发育而正常萌出,与多生牙混合阻生于颌骨中;且阻生牙或多生牙冠周形成囊肿;⑥前牙呈反合并伴单或双侧后牙反合,下颌切牙舌倾;⑦继生多生牙:在颌骨内不同部位,不同时期,不断出现新的多生牙;⑧乳牙萌出正常。

X线表现

颅骨:额窦未发育,副鼻窦气化不良。主要表现为膜内化骨发育不全、发育迟缓和软骨化骨(颅底)的骨发育停滞,额骨圆凸呈方头,头颅不成比例增大。颅骨骨板变薄,颅骨横径增大,底部相对狭窄,囟门大而不闭,颅缝增宽分离,可见缝间骨。乳突气化发育不良或不发育,垂体凹可发育浅小;②锁骨:锁骨发育不全是该病的主要X线表现,双侧锁骨中外1/3多缺如。胸廓狭窄呈钟状胸,锁骨中段形成假关节,因锁骨发育短小或缺如。③肩胛骨及胸廓:肩胛骨较小且上移或下移、胸廓呈上窄下宽的锥形及肋骨倾斜下垂见于大多数病例。④骨盆:耻骨联合增宽或缺如,坐骨发育不良,髂骨翼狭窄细长,髋臼变浅、股骨头颈发育不良,可见髋内翻及髋关节脱位。⑤四肢:四肢长骨骨干可变细,干骺端稍变窄,双下肢可不等长,指、趾骨可有锥形骨骺并增长或变短。此外,有时尚见脊柱侧弯、椎体棘突裂等脊柱受累征象.总.之,本病系全身性骨发育障碍,膜内化骨和软骨化骨的骨骼均可受累及。

曲面断层片特征：McNamara等[9]报道9名男性病例,在曲面体层片上表现有多生牙、阻生牙,升支变窄,前后缘平行,有时喙突与髁状突平行,喙突尖小,且常朝向后上,颧弓变薄,且严重下弯,有时颧颞缝不连续,下颌骨骨小梁粗糙,牙槽骨致密等。

诊断及治疗

本病典型临床症状为特异性的颅骨畸形(卤门闭合不全，面部发育不全)，多数恒牙埋伏阻生，颌骨内有多数多生牙，锁骨发育不全，牙发育畸形(主要为牙根畸形,包括牙根短小、缺失、弯曲)。牙颌异常有时是该病的唯一临床表现。本病诊断主要依靠X线检查,表现典型者可确诊。如果缺乏典型的特征，诊断则较为困难。有些特征是所有颅骨锁骨发育不全病人共有的，而有些则变化较大。Sauk(1988)认为对颅骨锁骨发育不全病人的诊断应在发现多数多生牙时就应给与足够的重试并给与早期的干预治疗。JensenBL,KreiborgS[10]认为由于该病的各种症状与年龄密切相关，在早期诊断时应充分加以考虑。因为当其典型的特征在青春快速发育期完全表现出来时，可能已经错过最佳的矫治时机。

过去200年以前，由于受条件限制，该病只能通过修复的方法加以掩饰治疗。只有在最近几十年正畸治疗才作为治疗该疾病的重要方法之一，并获得巨大成功。

对于儿童颅骨锁骨发育不全患者早期正畸和颌面外科手术联合治疗是现阶段对于颅骨锁骨发育不全患者较为有效的方法。对于处于生长发育期的患者,应用前方牵引、扩大上颌牙弓等手段解除反合关系,定期观察牙齿萌出情况。必要时拔除滞留乳牙,去除迟萌恒牙表面的骨阻力,正颌外科联合治疗引导恒牙萌出到正常位置。多生牙会挤压邻牙造成其牙根吸收，阻生多生牙可能会诱发产生牙源性囊肿。出现多数多生牙阻生是该综合症最常见的症状，本例患者下颌双尖牙区每侧有3个多生牙。对于多生牙的处理应视情况而定。对于位置较深距离恒牙较远且不影响恒牙萌出者，可定期观察。对于阻萌的恒牙可去除上方部分骨组织形成完全萌出通道，正畸装置牵引其萌出。对于恒牙有缺失者可通过多生牙易位移植或正畸手术联合牵引[12]。

成年患者,应用固定或活动矫治器解除反牙合关系,将滞留乳牙及多生牙拔除,手术治疗选择颌骨内发育完好的牙齿牵引助萌到正确位置,并应用固定矫治技术排齐牙齿,恢复咬合关系,需要时配合修复治疗。

颅骨锁骨发育不全综合征的牙颌畸形治疗不仅需要正确的诊断和多学科的综合治疗,还应定期随访,拍摄曲面体层片,以便及早发现新生牙,及早处理,以维持治疗效果稳定。

在颅骨锁骨发育不全病人颌面部的治疗过程中，应考虑以下因素：

1．前牙的早期萌出利于畸形的早期矫治。

2．在牙齿萌出过程中，如何采用合适的矫治器促进牙齿在颌骨内解剖位置的多的改变，利于牙齿的萌出。

3．根据病人的实际情况决定是否采用恰当的外科手术方法。

多项实验研究[13，14]表明，基因与该病的关系极为密切，预示着治疗该疾病可能有新的治疗方法，基因治疗可能成为该病早期治疗新的治疗途径。

参考文献

[1]JacksonWPU.Osteo-dentaldysplasia(cleid-ocra2nialdysostosis)AmJRoengenlo,1952;67:322

[2]曹来宾,和毓天,柳祥庭,等.颅骨锁骨发育不全(附51例临床X线分析).中华放射学杂志,1991;25(1):25

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[7]DucyP,ZhangR,GeoffroyV,etal.Osf2/Cbfa1:atranscriptionalactivatorofosteoblastdifferentiation.Cell,1997,89:7472754.

[8]王莹，吴华,等.家族性锁骨颅骨发育不全的基因突变检测.中华口腔医学杂志2005，6;459-460.

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