改良克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折

改良克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折

刘吉星

刘吉星（吉林省舒兰市法特中心医院骨科132619）

【摘要】目的讨论改良克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折的优点。方法回顾自2009年3月～2012年5月采用改良克氏针张力带内固定治疗的45例髌骨骨折的患者。结果，经6～12个月随访45例骨折愈合，优30例、良10例、可5例。结论改良克氏张力内固定治疗髌骨骨折固定可靠，有利于早期功能锻炼，且操作简便、经济实用利于临床推广。

【关键词】带孔克氏针张力带内固定髌骨骨折

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）28-0088-02

髌骨骨折的治疗方法采用克氏针加张力带内固定术，但该术是传统的方法存在克氏针张力带扭转脱落、刺破皮肤等不足之处。自2006年月～2009年5月，我们应用改良克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折，取得良好疗效。

1临床资料

1.1一般资料本组45例，男25例，女20例；年龄20～68岁，平均45岁。跌倒伤28例，车祸伤10例，打击伤7例；横型骨折30例，粉碎性骨折15例。骨折移位大于0.5cm，为新鲜闭合性骨折。创伤严重度评分为5～24分，平均为8.15分。45例均在伤后72h内手术，平均23.8小时。

1.2手术方法本组45例均采用连续硬膜外麻醉，取髌前纵形切口，充分显露髌骨骨折端，清除关节腔内的积血及软组织，直视复位骨折端后，以点式复位骨折端后，以点式复位先以7号丝线环形缝扎，再以复位钳暂时固定，手指通过髌骨外侧缘伸入关节腔内，检查髌骨关节面平整后，用直径2.5cm改良的克氏针自下级逆行平行钻入，股四头肌肌腱两侧穿出，克氏针侧面观位于髌骨中央，正位观两针相距15—20mm,去除复位钳，取两枚直径0.8mm钢丝分别穿入克氏针尖端口内，旋转后退克氏针至针孔略推入髌骨使紧贴骨皮质，然后将钢丝缠绕克氏针于髌前分别环扎，在髌骨下级扭紧打结固定，保留针尾3—5mm剪断，两打结相对置于两克氏针间以利于愈合后小切口取出，我们所用克氏针针孔距尖端3—5mm，冲洗关节腔缝合髌前组织及扩张部，术中检查内部固定可靠，如为粉碎性骨折，为避免折块分离，不切开股四头肌腱的延续部，可用克氏针贯穿固定，使之成为横型骨折，同上述方法一样，用改良张力带固定，对左右方向粉碎性骨折可斜行穿针或在针尾间加固定。以可吸收线或肌腱缝合线修补损伤的股四头肌扩张部韧带和关节囊等软组织，关节腔内留置引流管，缝合皮肤。

1.3术后处理术后不做外固定，术后48小时内拔出引流管，常规使用抗生素3～5天。术后6小时主动足趾、裸关节屈伸活动；术后24h股四头肌收缩锻炼，术后7天在床上或做在床缘进行膝关节主动屈伸和支腿抬高锻炼，待伤口愈合后逐渐增加活动幅度；14天后膝关节屈曲天后膝关节屈曲90度也可扶拐下床不负重活动；术后4周可逐渐负重活动，膝关节屈曲达100度～120度。

2结果

本组随访6～12个月，全部病例切口均一期愈合，骨折解剖复位，术后8周临床愈合，术后6个月全部骨性愈合，无髌周软组织疼痛，无克氏针张力松动、脱出、戳破皮肤、断裂等并发症。所有患者膝关节活动度为：135—0—5度。按膝关节损伤患者的功能评定方法：优30例，良10例，可5例。

3讨论

3.1生物力学作用

髌骨是身体中最大的籽骨，髌骨最重要的功能是通过增加膝关节屈伸于伸轴与伸膝装置之间的距离从而有利于伸膝活动。多数临床医生已经认识到髌骨的重要功能，而髌骨丧失会导致患者出现严重功能障碍。髌骨骨折属于关节内骨折，要求保留髌骨，达到解剖复位，通过坚强内固定和早期功能锻炼，与恢复关节功能，防止关节僵硬及创伤性关机炎。随着医学科学对髌骨机构及功能认识到不断深入，人们意识到保留髌骨对患者的预后极其重要。当前髌骨骨折的治疗原则是：关节面解剖复位，内固定适当有力，早期活动关节，减少髌骨关节炎、关节粘连的发生。术后早期进行较大幅度康复训练是髌骨骨折的重要因素。采用髌前切口，有利于术后早期膝关节活动。目前，临床上治疗髌骨骨折的内固定方法中AO克氏针张力带内固定是首选。传统的方法是髌前横弧切口，把克氏针穿过髌骨上下级，将针端折弯后用自两克氏针一端后面，绕过髌骨前面，交叉经过克氏针的另一端后面，绕在髌前呈“8”字拉紧，AO张力带固定作用比单纯的环形于张力带固定显著增强，但此种方法经长期临床应用后尚存在很多不足：（1）为防止克氏针和得的脱落，术中需将克氏针尾弯成大于90度的弯钩，要准确适度地将操作此弯钩，存在一定的难度，稍有不慎会引起克氏针或松动，骨折位移，失去克氏针张力带内固定的意义。（2）针尾弯曲过长向前旋转，可引起局部皮肤疼痛，甚至戳破皮肤，造成感染，影响膝关节活动，导致患者痛苦，影响术后康复锻炼，甚至被迫提前取出内固定。(3)克氏针表面光滑，膝关节经常活动时，易引起针松动、旋转或脱落，内固定失效。（4）传统张力带采用一根环扎或8字形固定，对克氏针有横向的扭力，减弱了纵向张力带作用，因扭矩引起骨折移位，且脱落或断裂整个系统失败。（5）骨折愈合内固定物取出、手术切开及分离组织时，必须达到第一次手术切开的范围，否则不容易取出已弯曲的克氏针，手术切伤大，病人需住院治疗，费用高。另外，克氏针的滑动，甚至脱出造成张力带失效，骨折块再移位。我们在本组手术病例中综合采用了改良克氏针、改良张力带分别环扎、髌前纵切口等；髌骨骨质的生物力学强度对内固定的稳定尤其重要，与传统方法相比改良克氏针张力带内固定的优点：（1）改良克氏针张力带治疗髌骨骨折符合张力带原则，即对骨折端有加压作用，又有张力带作用，足够对抗髌骨所产生的拉力和剪切力，有利于骨折愈合及早期功能锻炼。（2）克氏针和张力带相互制约，限制了克氏针的旋转滑出，针孔防止脱落，避免了张力带失效骨折块再移位的危险；双分别环绕克氏针，避免了一根固定断裂致整个系统失效。（3）限制了克氏针滑动且不需要弯针，对周围韧带及软组织的刺激减小，避免了因针尾弯曲过长向前旋转，引起局部皮肤触痛，甚至戳破感染，影响膝关节活动，导致患者痛苦，影响术后康复锻炼。（4）由于系统的相对稳定，可使克氏针外露较短，我们控制在3mm左右，对髌周软组织损伤较小；（5）张力带直接固定于髌骨表面，无需缠绕髌骨上下韧带避免因牵拉及刺激造成韧带松弛或萎缩，内固定失稳；（6）本方法操作简单，不需要像传统克氏针一样将针尾折弯，也比尾端带孔克氏针易控制针孔距离，不需要再反向操作。不足之处：（1）针孔处克氏针强度减低，有断针的隐患，本组病例未发生断针，考虑轴向加压，对针孔侧方应力较小；（2）针孔处克氏针对有切割作用，但可通过把针孔部分陷入骨质内避免，驵可使张力带直接对骨折加压。

3.2髌骨骨折内固定队膝关节康复治疗的影响

术后早期进行较大幅度康复训练是髌骨骨折术后膝关节功能恢复的重要因素。髌骨骨折内固定的目的除了追求解剖复位以外，恢复伸膝装置的连续性和髌骨关节的协调性，使早期功能锻炼成为可能。改良克氏针针孔一部分进入骨道张力带直接固定于髌骨表面，减少对韧带及周围软组织的损伤，防止术后韧带粘连，促进髌骨术后早期功能锻炼，防止膝关节僵硬起了重要作用。传统克氏针张力带固定髌骨通常采用“U”形切口，对皮瓣血运损伤较大，静脉回流受阻伤口肿胀明显，髌骨纵轴和下肢力线垂直于切口，膝关节屈曲时较大伤口易裂开，不利于血液回流；且减少了膝关节屈曲时纵向张力对伤口的影响，利于早期膝关节功能锻炼，关节粘连。针尾外露过长直接刺激周围组织，可引起膝关节活动时疼痛，屈伸受限，无法进行早期的功能锻炼，导致关节粘连僵直，骨质废用性疏松，由于改良克氏针系统的相对固定，使克氏针外露较短，我们控制在3mm左右，对髌周软组织损伤小，避免了过长针尾在锻炼时对周围组织刺激所致疼痛，使早期功能练习成为可能。

该固定法是在经典克氏针张力带内固定基础上进行改进，我们临床应用该法治疗45例患者，优良率达88.9%，骨折愈合率达100%，随访无发现断针、断、松动和脱落等现象，说明该方法固定牢靠，使用安全，疗效确切，符合髌骨骨折内固定的生物学要求，完善了髌骨骨折克氏针张力带内固定技术。早期离床活动，可防止老年人的心脑血管疾病，呼吸道感染，泌尿系感染、褥疮等并发症；提高了病人生活质量，缩短住院时间，减轻患者的经济负担。对粉碎性骨折，可避免切除髌骨，获得良好效果。