妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症的临床研究

妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症的临床研究

聂文静1寇应琳2

聂文静1寇应琳2

（1郑州市妇幼保健院河南郑州450000；2郑州铁路职业技术学院河南郑州450052）

【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0240-02

【关键词】亚临床甲状腺功能减退症妊娠

亚临床甲状腺功能减退症是指由于甲状腺激素合成或释放有障碍，甲状腺激素减少引起促甲状腺素（TSH）升高，刺激甲状腺肿大、增生和代偿性甲状腺激素释放增加，使得血清中甲状腺激素（T4、T3、FT4、FT3）正常。但也有有些学者将FT4、TSH正常,但其TSH对TRH的反应增大者也归于亚临床甲减的范畴。亚临床甲状腺功能减退症须排除非甲减所致TSH升高的情况,如甲状腺功能减低患者左旋甲状腺素替代剂量不足、严重疾患恢复期患者TSH暂时升高、破坏性甲状腺炎恢复期、未经治疗的原发肾上腺皮质功能不全、注射TSH者等。

国外文献报告,妊娠妇女亚临床甲减的患病率为2%～5%，妊娠妇女临床甲状腺功能减退症患病率0.3%～0.5%[1]。诊断亚临床甲减的关键是血清TSH水平的正常参考范围。对于普通人群而言,一般将其设定在(0.3～4.5)mIU/L。但是,妊娠早期血清TSH水平明显减低,比非孕妇女降低约30%～50%，故应使用妊娠期特异的甲状腺指标正常参考范围来诊断妊娠期甲状腺疾病，其与普通人群血清TSH和TT4/FT4正常参考范围不同，关键在于血清TSH上限的标准[2]。相关文献报道有3种诊断标准：①采取妊娠3个时期特异性的参考标准，缺点是不统一；②妊娠月份特异性标准；③将2.5mU/L作为妊娠早期(＜12周)TSH的上限，这个标准是美国甲状腺协会和中国甲状腺疾病诊治指南推荐的参考标准，也是目前最常使用的标准。

亚临床甲状腺功能减退症与多种因素有关。文献指出，多数患者有桥本甲状腺炎病史。其他病因包括：已诊断的甲状腺功能减退病人左旋甲状腺激素替代治疗用药剂量不足，甲亢经药物、手术或放射治疗后,颈部有外照射史；服用含碘的药物；患有其他自身免疫病(如1型糖尿病)；产后甲状腺炎；服用免疫反应调节剂等[3]。2007年颁布的《妊娠和产后甲状腺异常处理指南》将下列人群列入亚临床甲状腺功能减退症的高危人群：①具有甲减或甲状腺叶切除的历史。②具有甲状腺疾病的家族史。③甲状腺自身抗体阳性。④临床症状和体征提示甲状腺低功能。⑤I型糖尿病。⑥其他自身免疫性疾病。⑦检查不孕症时，同时测定TSH。⑧具有头颈部的放射治疗病史。⑨具有早产病史者。

亚临床甲状腺功能减退症的并发症包括：①心血管系统方面，大量证据表明，亚临床甲状腺功能减退症可使血浆总胆固醇水平及低密度脂蛋白水平升高,增加动脉粥样硬化的发生率,病人易患冠心病。一些亚临床甲状腺功能减退症患者出现左心室收缩收缩时间延长，本病可并发心肌损害、心功能不全[4]。②亚临床甲减状态下可有骨骼肌的轻度受损，可能存在肌肉能量代谢障碍。③自然流产的机率随TSH水平增加而增高，在卵巢衰竭、排卵障碍患者亚临床甲状腺功能减退症的发生率均高于正常患者，低出生体重儿及胎盘早剥的机率较正常孕妇明显升高，亚临床甲状腺功能减退症孕妇更易发生子痫前期、早产、低出生体质量儿、流产、胎盘早剥。④对胎儿发育会产生较大的影响，胎婴儿先天性畸形、围生儿死亡及胎婴儿智力发育异常等[4]。可引起后代神经系统发育缺陷。一项研究表明，妊娠16～20周TSH升高的患者，若不应用左甲状腺素治疗，后代在7～9岁智商分值(IQ)比正常妊娠妇女的后代低7分，IQ<85分占19%，而正常组仅占5%。但也有国外专家的实验结果不支持该观点。⑤相比较正常孕妇而言，患者妊娠期高血压病及妊娠胆汁淤积症机率增高更易发生，更易出现先兆子痫，贫血，贫血可加重甲减患者的乏力症状，导致产程异常。妊娠高血压疾病发病原因可能为心排出量下降，外周血管阻力增加，继发性增加交感神经张力及肾上腺素能的应答反应；此外，抗甲状腺抗体在血管内形成免疫复合物沉积，易并发妊高征。⑥亚临床甲状腺功能减退症孕妇有发展为临床甲减的危险，危险率为2％～5％。且其发生率与TSH水平成正比。

目前，对于是否应对对妊娠妇女亚临床甲状腺功能减退症进行筛查，专家们意见不一。多数专家认为应对怀孕妇女在确诊妊娠的同时常规筛查甲状腺功能，以减少产科并发症增加及对胎儿大脑发育的影响，但也有专家持反对意见。但对于亚临床甲状腺功能减退症高危妊娠妇女（高危因素包括甲状腺疾病家族史、甲状腺功能异常史或者具有甲状腺功能减退的症状和体征者、甲状腺腺体异常、有1型糖尿病或其他自身免疫疾病等）应进行常规的血清TSH检测，专家们持一致意见[5]。

高危妊娠妇女在妊娠前即应检查TSH，如果TSH高于妊娠正常范围上限时，应使用左旋甲状腺素治疗，TSH低于2.5mol/L后，再考虑妊娠。对于妊娠后发现的甲状腺功能减退症，应该立即给予左旋甲状腺素治疗，恢复血清TSH至正常水平。怀孕期间左旋甲状腺素的生理需要量通常增加30%～50%，所以患者在妊娠期间每4周复查甲状腺功能并及时调整剂量，指标正常后可每6～8周复查1次。由于碘缺乏导致的低T4血症，需在孕前6～12个月即补碘治疗。妊娠期TSH的目标值T1期＜2.5mU/L，T2期和T3期3.0mU/L，或者达到妊娠特异性的TSH正常范围。产后则相应减少左旋甲状腺素的剂量。

总之，目前关于是否妊娠妇女合并亚临床甲状腺功能减退症进行筛查和左旋甲状腺素治疗仍存在争议。但鉴于亚临床甲状腺功能减退症对孕妇及胎儿存在的危害，早期发现和及时处理，特别是针对高危人群进行甲状腺功能监测，可减少其带来的不良后果，利于优生优育。

参考文献

[1]AbalovichM,NobuyukiA,BarbourLA,etal.Managementofthyroiddysfunctionduringpregnancyandpostpartum:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline[J].ClinEndocrinalMetab,2007,92:SI-47.

[2]刘娜,边旭明,高劲松,等.妊娠合并甲状腺功能减退症或亚临床甲状腺减退症分析[J]中华围产医学杂志,2009,12(3):186-189.

[3]吴福根,陶正德.亚临床甲状腺功能减退症[J].中华临床医师杂志,2008,2(2):220-224.

[4]DuanY,PengW,WangX,etal.Community-basedstudyoftheassociationofsubclinicalthyroiddysfunctionwithbloodpressure[J].Endocrine,2009,35(2):136-142.

[5]ThungSF,FunaiEF,GrobmanWA.Thecost-effectivenessofuniversalscreeninginpregnancyforsubclinicalhypothyroidism[J].AmJObstetGynecol,2009,200(3):267,e1-e7.