呼吸机相关性肺炎病原菌分析

呼吸机相关性肺炎病原菌分析

禹霞

禹霞（新疆自治区人民医院重症医学一科830000）

【摘要】目的探讨呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）的病原菌分布及耐药情况。方法回顾性分析呼吸机相关性肺炎64例患者的临床资料。结果机械通气时间长的患者更容易发生呼吸机相关性肺炎，全部患者共检出85株病原菌，以革兰氏阴性菌为主。其中革兰氏阴性杆菌53株、真菌10株、革兰氏阳性球菌22株。经治疗，46例好转并成功脱机，占71.9%。28例死亡，占28.1%。结论尽量减少机械通气的时间，联合各种措施预防和治疗VAP是降低VAP发病率和死亡率的关键。

【关键词】呼吸机相关性肺炎机械通气病原菌

【中图分类号】R446.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）28-0140-03

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）是指应用呼吸机机械通气48小时后至人工气道拔除48小时内新发生的肺炎，是机械通气的常见并发症，也是医院获得性肺炎的一个重要部分[1]。一旦发生VAP会延长患者住院时间，增加住院费用，增加救治难度，严重者多脏器功能衰竭，死亡率高。因此预防和治疗VAP尤为重要。现将我科2011年3月至2012年3月收治的呼吸机相关性肺炎56例患者的临床资料进行回顾性分析如下：

1.资料与方法

1.1临床资料我科（急诊ICU）于2012年3月至2013年3月收治的呼吸机相关性肺炎64例，其中男性35例，女性29例，年龄32-81岁，平均（56.34±7.50）岁，机械通气时间5-43d，平均（11.3±2.7）d，其中慢性阻塞性肺病32例，严重创伤至急性呼吸窘迫综合征13例，脑血管病变11例，心肺复苏8例。建立人工气道方法：先经口或经鼻气管插管，若上机时间超过1周，则根据情况行气管切开。

1.2诊断标准根据中华医学会呼吸学分会1999年制定的（医院获得性肺炎诊断和治疗指南）中VAP诊断标准:（1）机械通气时间≥48小时，若拔管者在48小时以内发病；（2）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；（3）发热，体温﹥37℃或较基础体温升高1℃；（4）肺实变体征和（或）湿性啰音；（5）WBC﹥10.0×109/L，伴或不伴核左移；（6）X线片显示新的或进展性片状、斑片状浸润病灶或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上2-5中任何一项加第1和6项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润、肺血管炎等，可建立临床诊断[2]。

1.3病原菌培养与药敏实验经气管插管或气管切开套管用无菌吸痰管或经纤支镜直视下吸取下呼吸道分泌物作为标本，分离到的临床标本经法国默里埃公司API微生物系统进行鉴定，细菌鉴定到种，连续2次培养出同一菌株被确定为病原菌。药物敏感试验采用纸片扩散法，超广谱β-内酞胺酶（ESBL)检测采用双纸片协同试验，结果按美国临床实验室标准委员会（NCCLS）（1999年版）的标准进行判断。药敏纸片来源于北京天坛生物技术公司。质控菌株分别为:大肠埃希菌(ATCC25922、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、金黄色葡萄球菌(ATCC25923)，均由卫生部药品生物制品检定所提供。

1.4统计方法统计数据以均数±标准差表示。采用SPSS10.0版统计软件。组间均数的比较采用t检验。等级资料采用非参数统计Ridit分析。

2.结果

2012年3月到2013年3月的病原菌分布：在64例符合条件的VAP患者中分离出了85株病原菌，以革兰氏阴性菌为主，62.35%，革兰氏阳性菌占20%，真菌占17.65%。革兰氏阴性菌的菌株依次为鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌，革兰氏阳性菌以多金黄色葡萄球菌多见。各种病原菌分布见下表1，药敏实验结果见表2：

表1呼吸机相关性肺炎病原菌分布

注：中介敏感归于耐药

3.讨论

机械通气能够及时有效纠正患者通气状况，是ICU治疗重症患者的有效治疗手段之一，但同时也是造成医院感染的重要途径[3]，呼吸机辅助通气的延长，可使病原菌定植概率增加，从而发生呼吸机治疗的常见严重并发症VAP[4]，其发病率9%-70%，病死率可达50%-69%[5]，机械通气时因人工气道的建立破坏户呼吸道的正常防御屏障，气管导管与气囊周围分泌物滞留及下移，以及留置胃管、应用抑酸剂等，导致胃内细菌定植并移行至咽部，吸入下呼吸道而发生VAP。此外，呼吸机污染、医护人员无菌操作不严格以及长期应用或不恰当应用抗生素、机械通气时间过长等都是VAP发生的危险因素[6]，时间越长，发生VAP的可能性越大。VAP是患者住院时间延长、医院感染病死率增加以及重症患者经济负担加重的重要原因，了解ICU的VAP的病原分布特征及耐药性，对监控医院感染病原菌的发展趋势、指导临床抗菌药物的合理应用、提高经验治疗水平等方面均有重大意义。

研究结果显示：我科VAP患者病原菌以革兰氏阴性菌为主（62.35%），鲍曼不动杆菌在其中占首位（16%），对哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、庆大霉素、亚胺培南、妥布霉素、复方新诺明敏感；对肺炎克雷伯菌敏感的抗生素有：哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南、妥布霉素、复方新诺明；对大肠埃希菌敏感的抗生素有：亚胺培南、哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦；而哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、亚胺培南、妥布霉素对铜绿假单胞菌较为敏感。

全身性预防性使用抗生素更会增加VAP的发生率，增加细菌的耐药程度，从而增加病死率。VAP的经验性抗生素治疗往往缺乏可靠的病原学资料，主要依据当地的病原菌分布、耐药状况及患者的自身状况并结合抗生素的药理特性，原则上实行“全面覆盖推测病原菌”方针，以逆转感染的病程，防止病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性。2000年过成国际性的“塔拉戈纳策略”（TheTarragonaStrategy）共识，主要包括：（1）抗生素治疗应尽早开始；（2）基于局部状况和药代动力学的足够剂量和个体化用药；（3）选择具有良好肺穿透性的抗生素；（4）先用强力广谱抗生素，一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果，及时换用针对性的窄谱抗生素，即降阶梯治疗[7]。美国胸科学会(ATS)近期公布了新的HAP处理指南[8]，新指南对那些迟发性、有MDR菌危险因素的VAP，由于常见病原体为铜绿假单胞菌、产超广谱β—内酰胺(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等细菌。初始经验性抗生素应选用抗假单胞菌头抱菌素(头孢吡肟，头孢他定)、碳青霉烯类(亚安培南，美罗培南)，或β—内酰胺类/β—内酞胺酶抑制剂(哌拉西林—他唑巴坦)，加用一种抗假单胞菌喹诺酮类(环内沙星或左氧氟沙星)，或氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，或妥布霉素)；如怀疑MRSA可加用利奈唑烷或万古霉素。

预防VAP发生的建议：（1）应尽可能避兔插管及反复插管，必须机械通气时，应尽可能采用无创方式，经口插管优于经鼻插管。缩短机械通气时间，气管插管或切开留置时间小于2周为宜，应积极创造条件，早日拔出气管导管，并避兔再次插管[9]；（2）严格无菌操作技术，正确掌握吸痰、气囊放气等操作要领定期气囊上滞留物引流可显著减少气管插管患者发生VAP[10]；及时更换呼吸管路，但不主张定期更换呼吸机管路系统，而是主张每位患者在行机械通气时使用新的呼吸管路，只有在管路被污染时才考虑更换新的呼吸管路[12-13]；将呼吸机管路中的集水瓶放在呼吸管路的最低位，及时排空集水瓶并尽量减少管道的移位以防止污染的冷凝水反流至病人的肺部引起感染。（3）防止气管导管内壁细菌生物膜（biofilm,BF）形成，抗菌气管导管（表面包被磺胺嘧啶银和洗必泰）的应用虽可显著减少气管导管、呼吸机环路及气管内的细菌定植[14]。（4）患者常容易在鼻饲后反流而误吸，形成吸入性肺炎，所以将患者的床头抬高30°-45°以可以有效的预防VAP发生[15]。（5）制酸剂的使用：住院患者为防止消化道应激性溃疡出血常使抗酸制剂和H2受体阻滞剂，使胃液PH值下降，但是由于胃液的碱化致使胃内革兰氏阴性杆菌的增殖，增殖的细菌容易反流或逆行到口咽部，被误吸到呼吸道而引起肺炎。虽然应用H2受体拮抗剂和抗酸剂对VAP发生的影响仍有争议，但在高危患者(需要机械通气>48h者或有凝血疾病者)中，必须对出血危险与VAP危险进行权衡，根据目前的研究证据认为，不推荐用硫糖铝预防应激性溃疡，对存在发生应激性溃疡先兆时的患者应首先考虑选用H2受体拮抗剂[16]；（6）合理使用抗生素及激素。

参考文献

[1]NidermanMS,CravenDE,BontenMJ,etal.AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia[J].Am,TRespirCritCareMed,2005,171:388-416.

[2]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[C].中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201-202.

[3]陆赟.呼吸机相关性肺炎研究进展[J].中国医药指南，2012,9(20):223-225.

[4]KollefMH.Preventionofventilator-associatedpneumoniaorventilator-associatedcomplications:Aworthy,yetchallenging,goal[J].CriticalCareMedicine,2012,40(1).

[5]史春芝.机械通气肺部感染临床分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(28):6734.

[6]KeenanSP,HeylandDK,JackaM.Jetalventilator-associared-pneumonia,diagnosisandtherapy[J].CritCareClin2002,18(1):107-125.

[7]蔡少华，张进川.呼吸机相关肺炎的经验性抗生素选择和治疗结果[J].中国呼吸与危重监护杂志.2004，3(5)：281-284.

[8]AmericanTS.Guidelinesforthemanagementofaductswithhospital-acquired,ventilator-associatedandhealthcare-associatedpneumonia[J]AmJRespirCritCareMed,2005，171(4)：388-416.

[9]HolzapfelL.NasalVSoralintubation.MinervaAnestesiologica2003，69(5):348-352.

[10]金正瑞，张兴文，贾丽.气囊上滞留物清除对呼吸机相关性肺炎发生率的影响分析[J].淮海医药，2008，26(2)：101-102.

[11]StollerJK，OrensDK,FaticaC,etal.WeeklyversusdailychangeofInlinesuctioncatheters:impactonratesofventilator-associatedpneumoniaandassociatedcosts.[J]RespirCare,2003,48:494-499.

[12]张萌，荀轶文，编译，呼吸机相关性肺炎临床预防指南-加拿大危重病学会和危重病临床试验组制定[J].世界急危重医学杂志，2005，2（2）：668-669.

[13]章渭方，陈爱君，方雪玲等.呼吸机管道更换周期对呼吸机相关性肺炎的影[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27(2)：131-132.

[14]Pachecc-FowlerV,GaonkarT,WverPC,etal.Antisepticimpregnatealendotrachealtubasforthepreventionofbacterialcolonization[J].HospInfect,2004，57(2)：170.

[15]王辰，商鸣宇，黄可武等.有创与无创序贯性机械通气治疗COPD所致严重呼吸哀竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)：212-216.

[16]艾华，沈策.呼吸机相关性肺炎危险因素及对策的新观点[J].国际呼吸杂志，2007，27（21）：1628-1631.