全科医生临床培训中存在的问题与建议

全科医生临床培训中存在的问题与建议

杨晓红

黑龙江省伊春市友好区职工医院黑龙江伊春153031

摘要：目前全科医生临床培训中仍存在以疾病为中心和过度专业化的倾向，由于全科医学是集预防、保健、医疗、健康教育、计划教育、康复六位一体的全科工作，与专科医师的工作性质不完全一致，所以对他们培训的侧重点也应有所不同，该文从临床技能、工作重点及树立观念、服务模式的培训进行阐述，使全科医生更适应未来的工作。

关键词：全科医生；临床培训；问题；建议

看病难，看病贵，是医疗改革中急需解决的问题，且专业化的医疗服务导致医疗费用的快速增长使社会经济不堪重负，医疗保健重新回归社区是医学发展的必然规律，故立足于社区和家庭的、以预防为导向的全科医学适应了卫生服务的需求，得到越来越快的发展。为使其持续稳定健康的发展，积极发展全科医学教育、培养全科医学人才是重要保证，因此1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》做出了“加快发展全科医学、培养全科医生”的重要决策，并于1999年出台了《全科医师规范化培训大纲》和《全科医师岗位培训大纲》，对全科医学教育的目标、发展原则、措施和培训标准等要求进行了全面的部署，培训的内容分三个部分，即全科医学相关理论学习、临床科室轮转和社区实习，其中临床科室轮转是学员到培训基地（主要是三级医院）进行基本理论、基本技能的培训，是为时最长、最重要的培训。

一、目前临床培训基地的现状

目前我国尚未建立一支正规的全科医师师资队伍，也无规范的培训内容和方法，主要由具有主治医师职称以上的、医疗水平较高的专科医师来承担对全科医生的教学培训工作，这些医生可能有扎实的基础知识、高尚的医德、精湛的医术，但由于多年来我国医学教育和医疗服务体系被生物医学模式统治，强调以疾病为中心并有过度专业化的倾向，使得专科医生形成以专科医疗为主体、以疾病或专科为中心的思维方式和服务模式，医疗与预防、公共卫生相脱节的现象比较普遍，故这些医生常常对全科医学理解不深，对全科医学的带教较为陌生，在教学中缺乏全科医学的思维模式，仅仅把全科医学临床教学当成临床各科常见病的简单组合和重复或专科知识的深化与细化，结果把全科医生培养成专科化的思维方式而不是医学整体观的思维，这显然是与全科医学的教育目标和宗旨背道而驰，再加上全科医生在每个科室轮转的时间不够长，学些皮毛的专科知识，使得很多全科医生学完后产生“下不去，用不上”的困惑，因此，对于全科医生的带教有待改进。

二、对全科医生培训的一些建议

由于全科医学是集预防、保健、医疗、健康教育、计划教育、康复六位一体的全科工作，与专科医师的工作性质不完全一致的，所以对他们培训的侧重点也应有所不同，具体的区别如下：

1、培训的技能不同。全科医生主要提供一般常见病、多发病和明确诊断的慢性疾病的医疗服务，而不是疑难病症的诊治，应减少各专科疑难病的教学，着重培养全科医生解决社区中常见病、多发病和主要健康问题的能力，可在如下三方面进行培训：（1）全科医生不需要达到专科医生的深度和水平，但却应该要求他们在常见问题上始终掌握最先进的知识和技能，例如超过24小时的房颤控制心室率、抗凝比转复更重要，β受体阻滞剂应用于心衰患者的机理及原则等，把这些先进的知识提炼出来，简单明了的概括总结，使得全科医生能很好的理解、掌握并能自如的应用临床。（2）全科医生提供的是第一线的服务，充当基本医疗“守门人”的角色，所以要教会他们如何判断病情，学会何时需要转院比学会治疗更重要，在教学中多要采用横向分析法，例如一个胸痛患者可能会有什么疾病，首先应进行什么检查、处理，什么情况下需要转院治疗，而不象培养专科医生一样，需强调不稳定心绞痛是何表现，低危、高危患者应如何处理等。（3）加强急诊医学的培训：社区中遇到各种急症的机会多，全科医生首先应具备识别急症病例的能力，其次应掌握紧急处理或院前急救的基本知识和技术，另外还应具备作出转诊决定以及处理转诊过程中各种问题的能力。

所以在教学过程中需转变观念和思维方式，掌握好教学内容的尺度和方法，指导全科医生掌握范围宽而浅的临床技能，而不是窄而深的知识，使他们在社区实践中能学有所用。

2、工作的重点不同。专科医生的教学主要是针对疾病的治疗，对预防关注较少，而且是笼统教授心脏病患者应该进行一、二、三级预防，戒烟、减轻体重、适量运动等，但全科医学除提供基本医疗外，更为重要的一项工作是提供预防保健，故教学时需指导全科医生掌握如何进行健康教育，这些知识不能像专科教学那样泛泛的讲，而是要教授具体实施的方法，如心衰患者在院外很重要的一点是监测体重，全科医生要学会具体的测量方法（晨起空腹、排尿后、相同的衣着等），还有如糖尿病饮食的能量计算、如何真正做到戒烟、何为适量运动等。

使全科医生能在社区利用所学知识进行讲课、宣教，切实地指导患者避免有害诱发因素，提高患者对疾病的认识、预防，达到减少住院次数、降低病死率和减少医疗开支的目的。

3、树立的观念、服务的模式不同。多年来我们的医疗为生物医学模式，只关注疾病和患者本身，培养出来的医生只会低头看病，不会抬头看人，只治病不治人，不能满足患者的需要，而全科医学是面向社区和家庭、强调以人为中心的学科，全科医生在关注患者疾病及患者本身外，还需了解患者的生活与工作背景，掌握如何利用家庭内外资源来提高患者的生活质量。所以在全科医学带教时，不仅要传授诊疗技术，更要传授与患者人际沟通的技能，学会通过交谈了解他是一个什么样的病人（性别、年龄、工作情况、经济状况、与周围的关系、性格、爱好等），患病的来龙去脉，了解病人的需求和期望、健康信念模式、价值观、患病体验及疾患对病人的意义等，在患者完整背景下来研究疾病的问题，则能避免医疗中常见的“头痛医头，脚痛医脚”的治疗，做到标本兼治、从根本上解决患者的问题。

这是带教中较难的部分，也是带教老师缺乏的观念，每次可找几个典型的患者，从躯体、心理、行为、社会等方面分析病情，并帮助患者制定全面的治疗计划，通过随诊提供连续性的服务，有利于完整理解疾病的过程，从而实现全科医学整合生物医学、行为科学和社会科学的最终目的。这不仅使全科医生学会从单纯的生物医学模式逐渐向生物-心理-社会医学模式转变，且对带教老师的医学行为也会有很大帮助。

总之，对全科医生的培养既要有与健康问题有关的各种医学知识、技能和方法，又要有与病人有关的人文社会科学、沟通技巧，还要有预防为主、整体健康维护与促进的意识等，带教老师除有本专业的带教能力外，还应熟悉全科医学的基本理论、临床策略及服务模式，实现全科医学以医疗为主，兼顾防、治、保、康一体化的医疗服务特点。不过，全科医学是一门新兴学科，培养社区全科医生是一种全新的医学教育模式，我们要努力借鉴国内外经验，结合我门自己的实际情况进行实践和探索，使其适应社会的需求。

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