２０例严重创伤后继发急性胆囊炎的诊治体会

２０例严重创伤后继发急性胆囊炎的诊治体会

沈志刚

沈志刚湖北省黄梅县第二人民医院湖北黄梅４３５５００

【摘要】目的探讨创伤后继发急性胆囊炎诊断与治疗上的合理性与评价.方法回顾性分析我院２００４年１月~２０１４年１月１０年期间所收治的２０例创伤后发生急性胆囊炎病例的临床资料.结果手术治疗１４例中治愈１３例,死亡１例;非手术治疗６例中治愈２例,死亡２例,其余２例随访观察１~２年因胆囊炎症状反复发作来院行腹腔镜胆囊切除术.住院时间１１~２１天,平均１５．３５天.结论原发创伤或手术后继发急性胆囊炎的病例在临床上较少见,早期诊断,及时正确的处理是降低病死率、治愈本病的关键.【关键词】急性胆囊炎;创伤后继发;胆囊切除术【中图分类号】R５７５．６【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１４３７－０２

１临床资料

１．１一般资料男１６例,女４例,年龄为３２~７６岁,平均５２岁,既往均无胆管疾病的记录.病因:创伤组６例:其中,重症颅脑外伤２例,多发肋骨骨折伴肺挫伤、血气胸２例,单纯外伤性气胸１例,肾挫裂伤１例;非创伤组３例:消化性溃疡并上消化道大出血２例,肝硬化并上消化道大出血１例.上述病人中除脑挫裂伤外,其余７例均有休克,持续时间０．５~３h不等.手术组１１例,均并发于各种外科疾病手术,包括急性化脓性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎４例,绞窄性肠梗阻部分肠段切除术２例,脾破裂行脾切除手术２例,粘连性肠梗阻行肠粘连松解术１例,结肠癌左半结肠切除１例,进展期胃癌行根治性胃大部分切除、毕洛Ⅰ式吻合术后１例.手术组１１例中６例术中出现低血压.有输血病史９例,手术后禁食５~１２d,其中１１例超过６d.有糖尿病史６例,冠心病病史３例.

１．２临床表现及诊断临床表现为不同程度的右上腹疼痛１８例,右上腹肌紧张明显２例(重症颅脑外伤浅昏迷患者).畏寒发热(３８．５~３９．６°C)１４例,黄疸３例.症状出现最早术后１２h,最晚９６h.白细胞计数＞１０×１０９/L以上１６例,中性分类＞８０℅１３例.CT确诊５例,１例误诊为吻合口瘘,后经手术确诊,其余１４例经B超检查均发现胆囊肿大,壁厚０．３５~０．４cm,毛糙,胆囊内有强光点漂浮,有或无结石声影;１７例为非结石性胆囊炎,３例为结石性胆囊炎.２方法及结果此组病例非手术治疗６例,治愈２例;死亡２例,死亡原因:２例重症颅脑损伤浅昏迷患者,因家属拒绝手术行保守治疗,均于入院后７－９d死于感染性休克、多系统器官功能衰竭;其余２例非结石性胆囊炎随访观察１~２年因胆囊炎症状间断发作来院行腹腔镜胆囊切除术.手术治疗１４例,治愈１３例,术中探查所有病例腹腔内均有胆汁样腹腔渗液,胆囊均不同程度的被大网膜或胃、十二指肠包裹粘连,１１例胆囊张力明显增大、充血水肿严重,部分囊壁发黑,其中扪及胆囊结石３例,位于壶腹部、未嵌顿;胆囊塌陷,囊壁坏疽穿孔３例.行胆囊切除术１２例,胆囊大部切除术２例(残余囊壁及黏膜电刀凝灼),均置腹腔引流;死亡１例,死亡原因:患者因进展期胃癌行根治性胃大部分切除、毕洛Ⅰ式吻合术,术后出现右上腹疼痛、高热、腹膜刺激征而误诊为吻合口瘘,后经剖腹探查时确诊,因切除胆囊困难行胆囊大部切除术,术后２d死于感染性休克、多器官功能衰竭.本组病例住院时间１１~２１天,平均１５．３５天.创伤后急性胆囊炎确诊时间:入院后(伤后)或手术后２~３d２例,４~５d５例,６~８d８例,９~１２d５例,平均６．７５d.３讨论

３．１创伤后胆囊炎的发病机理创伤后急性胆囊炎病因复杂,可并发于与胆道无关的各种手术、各种多发性损伤等,多与结石无关,不同于一般胆囊炎的发病规律,目前发病机制尚未完全明确,综合文献分析及临床经验,认为其发病原因可能是综合性因素:①胆囊血供障碍,严重创伤或手术后常并发休克,突然低血压可引起胆囊粘膜局限性坏死,危重患者交感神经兴奋性增强,使胆囊血管收缩.此时如再使用血管活性药,如肾上腺素、多巴胺等进一步促使胆囊缺血、坏死.缺血的胆囊粘膜对化学性和细菌性致病因子的抵抗力减弱.本组病人中７例均有休克,１１例疾病手术病人中６例有术中低血压,支持胆囊缺血学说.②大量输血,特别是输入陈旧性血,溶血后产生大量血红蛋白变性产物,引起胆汁成份的改变,造成患者胆色素负荷加重,致胆汁浓度和粘稠度增加,可诱发急性胆囊炎.本组病例有输血病史９例.③麻醉和止痛药可使胆管口括约肌处于痉挛状态,胆汁浓缩,胆囊排空困难,从而诱发急性胆囊炎.④禁食患者胆囊缺乏胆囊收缩素的生理性刺激也可使胆囊内瘀胆,胆汁变稠刺激胆囊上皮细胞释放前列腺素和白细胞介素,不但可引起炎症,还可导致胆囊静脉及淋巴结管梗阻而发生缺血性坏死.本组手术病例术后禁食５~１２d,其中１１例超过６d.并且在非手术治疗６例中,有２例随访观察１~２年因胆囊炎症状反复发作来院行腹腔镜胆囊切除术,表明这些患者胆囊已发生不可逆转的收缩功能障碍.⑤全身性感染和炎性介质:对革兰氏阴性细菌体液反应是本病发病机制上最为重要的因素.胆囊炎也可通过注射鞣花酸或芸香甙、植物多酚类引起,这些物质直接激活Ⅻ因子.从而可启动内源性凝血过程,此过程中产生的活性物质可使缩胆囊素裂解产生血管活性物质,使胆囊血管发生痉挛和缺血,通过胆囊动脉注入血小板激活因子能诱导本病的发生,血小板激活因子是花生四烯酸衍生物中强有力的内源性血管收缩剂.⑥与胃切除有关.胃切除后引起胆囊疾病的可能性已引起注意,分布到胆囊的迷走神经切断后破坏了胆囊的运动功能,而引起胆汁淤积,胆管口括约肌水肿、痉挛,结果引起胆汁郁滞和浓缩.本组１例继发于进展期胃癌行根治性胃大部分切除、毕洛Ⅰ式吻合术后.⑦机体抗感染能力减退.创伤或大手术后,老年、糖尿病及其他伴发疾病等多种因素都可能造成病人对感染的抵抗能力下降,细菌容易在淤积的胆汁中繁殖,造成感染而诱发非结石性急性胆囊炎(AAC)的发生,部分病毒感染亦可诱发AAC,但具体机制尚不清楚.本组病人中有糖尿病史６例,冠心病病史３例.

３．２创伤后急性胆囊炎的防治本病尚无可靠预防措施,但针对其发病机理,在创伤、大手术后病人,病情允许时,应及早经口进食(昏迷者可行鼻饲),必要时补给外源性胆囊收缩素(CCK),或中西医结合利胆等,有利于胆囊胆汁的排空.胃切除时,适当采选毕I式吻合法.在处理小弯时,尽量注意保护迷走神经的肝支勿受损伤,可望减少胃术后胆囊炎的发生.

３．３胆囊的坏死或坏疽等严重病变,尤其是穿孔、胆汁性腹膜炎比单纯性胆囊炎有更高的并发症发生率和病死率,因此,创伤后胆囊炎一旦明确诊断,只要全身情况允许,应尽早地进行外科手术干预.手术方式主要有以下几种:①胆囊切除术:根据病情选择腹腔镜或开腹胆囊切除术,本组１１例继发于外科疾病手术后的病例因存在气腹禁忌症均选择了开腹胆囊切除术;②剖腹胆囊造口术:适用于对病情危重,不适应全麻的病人.③经皮经肝胆囊穿刺引流(percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage,PTGBD),可及时引流出脓性胆汁,减轻胆囊张力,减轻炎性反应,缓解病情发展,为后续治疗打下基础.具有创伤小、操作简单、可避免急诊承受麻醉和手术的风险等优点.该手术总临床有效率为６３％~９４％.已报道成功置管率为９８．４％,严重并发症率为８．７％,轻度并发症率为３．９％.胆囊周围积液是此介入技术的禁忌证,凡胆囊穿孔并发弥漫性腹膜炎则禁忌采用此技术,应及时剖腹探查.对于PTGBD治疗后缓解的病例,病情稳定后,术后１个月以上可行LC治疗,防治再发.④经内窥镜逆行胆囊管置管引流:这一新技术应用病例有限,其有效性需要进一步验证.本组２０例患者,因诊断及手术及时,１４例行手术治疗,胆囊切除术１２例,胆囊大部分切除术２例,取得了满意的结果.因此,对于疑似病例,治疗中必须遵从损伤控制理念,及时正确的处理是降低病死率、治愈创伤后急性胆囊炎的关键,只要存在手术探查指征,条件许可即应及时手术探查,可达到有效的诊断和治疗的双重目的.参考文献[１]张建新,金炜东,曹均,等．经皮经肝胆囊穿刺引流术在治疗高龄危重患者急性胆囊炎中的应用[J]．临床外科杂志,２０１４,２２(１０):７５９－７６１．[２]AndersonJE,ChangDC,TalaminiMA．AnationwideexaminationofoutＧcomesofpercutaneouscholecystostomycomparedwithcholecystectomy[foracutecholecystitis,１９９８－２０１０．SurgEndosc,２０１３,２７:３４０６－３４１１．３]刘建平,龙琦,乐文津．初诊为急性非结石性胆囊炎的诊疗经验及误诊分析[J]．腹部外科,２０１５,２８(４):２８０－２８２．