论张介宾的诊断学贡献

论张介宾的诊断学贡献

陈一江

陈一江（浙江中医药大学基础医学院中医诊断学教研室浙江杭州310053）

【摘要】张介宾在中医诊断学发展史上具有特殊的地位，在四诊的问诊、脉诊以及八纲辨证等方面都有重大贡献。文章阐述了张介宾的十问、脉神以及两纲六变至今仍影响深远。

【关键词】医学史张介宾诊断学

【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）19-0321-02

张介宾明代医学家（1563-1640年）。字会卿，号景岳，别号通一子。原籍四川绵竹，后徙居浙江会稽（今绍兴）。自幼聪颖，素性端静。后在京师从名医金英（梦石）学医，尽得其传。中年时代，又曾从戎幕府，经过了河南、河北、东北等地区，积累了丰富的临床经验。至五十余岁，张氏才返回乡里，全力研究岐黄之术。由于张氏一方面有多个学科的丰富知识，同时又有丰富的临床经验。因此，不仅在中医基本理论方面很有研究，而且在临床治疗方面亦颇有造诣，成为明代一大医家。

张介宾在中医诊断学发展史上具有特殊的地位，在四诊的问诊、脉诊以及八纲辨证等方面都有重大贡献。

1、首创“十问歌”，问诊有规范

张介宾对于问诊的最大贡献是创制了“十问歌”：张介宾在总结前人经验的基础上写成“十问篇”，后人又将其略作修改，成为《十问歌》：

一问寒热二问汗，三问头身四问便，

五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，。

九问旧病十问因，再兼服药参机变，

妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，

再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

十问内容言简意赅，目前仍有指导意义。具体体现在以下3个方面：

1.1十问对于教科书的影响

从1-4版教材来看，中医四诊的内容全部包含在《中医学基础》中，上世纪80年代出版的5版教材才把《中医诊断学》和《中医基础理论》区分开来，现在使用的新世纪2版其实是8版教材。

而无论哪一版教材，问诊的内容编排与张介宾的“十问”大同小异。眼下教材中问诊，问现在症的内容编排是：1、问寒热；2、问汗；3、问疼痛；4、问头身胸腹；5、问耳目；6、问睡眠；7、问饮食口味；8、问二便；9、问经带；10、问男子。还能够从中看到十问的影子，可见十问经过几百年的时间考验，弥久愈坚，对于中医问诊的教学影响深远。

1.2十问对于临床的影响

从中医诊断学课间临床见习、毕业实习和毕业生从临床一线反馈的信息来看，十问仍然在当代中医临床、无论是门诊还是病房，发挥着作用、指导着临床实践。

1.3十问对于中医病案的影响

现代中医病案书写规范，参考了现代医学的病案书写要求，而现代医学的病案管理规则，却由中国首创。

1914年洛克非勒基金会出资建立了协和医院，这是中国的第一所西医医院。医院里的一个王姓中国医生创立了住院病人的病历制度，并且推行到全院。后来，适逢美国医生代表团来访，发现了这个制度，将其带回美国，随后传到全世界。

两千年前，中国已经有了病历，当时叫做“诊籍”，发展到清代的“议病式”，内容已经相当丰富。由于资料缺乏，我没有找到直接证据，但是很难想象张介宾的“九问旧病”和现代病历中的“过去史”是纯属巧合。如能考证出两者的渊源关系，则十问对于当代医学的意义，非比寻常。

2、注重脉神，辨脉精准

张介宾出身官僚之家，才思敏捷，自幼开始学习，凡天文、音律、兵法、象数等无不通晓，有比较扎实的文学、史学、哲学基础。一生著述颇丰，著有《类经》、《类经图翼》、《类经附翼》、《景岳全书》，《质疑录》等。

张介宾在《景岳全书》专门写了《脉神章》，将脉诊独立于四诊之外加以强调和详细阐述。在这一章里，张介宾以内经理论为指导，分布于上、中、下3卷。上卷阐述内经脉义，中卷阐述通一子脉义，下卷阐述难经脉义、仲景脉义、滑氏脉义以及诸家脉义。体现了张介宾博采众长，兼收并蓄的治学精神。

并且，张介宾着重写的“内经脉义”中的“部位”、“脉度”“三部九候”、“胃气”、“人迎气口”、“寸口诸脉”、“真脏脉”等内容，现版教材中也有阐述或者提到。由此可见张介宾的脉学理论中有不少是中医的精华，即使在今天也是适用的，具有现实意义的。

3、两纲六变立，八纲有雏形

八纲（阴阳、表里、寒热、虚实）是辨证论治的理论基础之一。最早运用八纲辨证的是张仲景。张介宾的《景岳全书》专门有部分章节写了八纲的内容，但还不是明确讲八纲辨证，只有阴阳表里有很多论述。根据张介宾的发挥，到清代程钟龄写《医学心悟》，才把八纲提出来了。

张氏非常重视阴阳学说的阐发。认为阴之与阳，本是同一事物对立的两个方而，即《类经•阴阳类》所说“阴阳者，—分为二。”但二者又是统一于—个事物之中，无阴则无阳，无阳亦无阴。阳根于阴，阴根于阳。一方的存在以另一方的存在为条件。

《景岳全书•传忠录》中有“阴阳篇”、“六变辨”之称，即所谓“两纲六变”，并以二纲统六变，张氏说：“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”从中可以非常明显地看出其将二纲六变作为辨证纲领的观点。因此将表里寒热虚实阴阳八者作为辨证的纲领，实际上是形成于明朝。

所以八纲，源于《内经》，张仲景广泛地运用，张介宾加以发挥，确定阴阳篇和六变篇，到程仲龄强调用八纲辨证，大力提倡，现在不断完善八纲辨证。