输卵管粘连分离与成形术

输卵管粘连分离与成形术

汪彦晶

输卵管粘连分离与成形术

汪彦晶(黑龙江省巴彦县人民医院黑龙江巴彦151800)

【中图分类号】R713.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2008)20-0006-03

随着盆腔感染性疾病和性传播性疾病的增加，输卵管因素已经成为引起不孕症最重要的原因。在临床上，经开腹显微外科方式进行输卵管重建手术治疗输卵管疾病已经成为主要的手术方式。随着手术腹腔镜的开展和普及，目前，大多数的输卵管重建手术可以在腹腔镜下实施。尽管辅助生育技术的发展完善使不孕症的手术治疗面临挑战，但是，输卵管性不孕的手术治疗仍然广泛地应用于临床，尤其是在一些辅助生育技术尚未开展的地区。

1手术原则

输卵管粘连分离和成形手术的目的不仅仅是为了恢复输卵管的解剖形状，同时还要恢复其生殖功能，提高不孕症患者的生育率。因此，减少手术以后分离面的粘连和粘连的再度形成非常重要。为了达到这一目的，必须最大限度地减少术中对组织的干扰，显微外科手术的各种原则也适用于腹腔镜手术，其技术要点包括：

1.1通过微创伤操作最大限度减少对组织的干扰和损伤。

1.2减少对输卵管系膜和盆腔腹膜的损伤。

1.3仔细止血。

1.4完全分离粘连和不正常组织。

1.5对手术视野适当放大以便使操作更为准确。

2手术的优点和局限性

腹腔镜下进行输卵管成形手术具有与普通腹腔镜手术相同的优点，包括组织损伤小，与切口有关的并发症少，住院时间短，术后恢复快，费用少，而且可以同时进行诊断和治疗。由于手术是在密闭的环境下进行，盆、腹腔内器官不暴露在空气中，减少了组织干燥和感染的机会，也减少了异物进入腹腔的危险，例如，手套上的粉末等，因此也减少了术后粘连形成的机会。

腹腔镜输卵管成形手术的局限性在于，通过屏幕进行手术操作缺乏立体视觉，使用较长的量术器械使操作者的感知

觉降低，进而失去了提拉和操纵组织的准确性。由于手术要通过套管进行，这样会增加组织的张力，甚至对组织造成不必要的损伤，另外腹腔镜下缝合也比较困难，耗时长，尤其是使用细缝线和在腔内打结时。

3术前准备和手术器械

病人取截石位，放置举宫器以便操纵子宫和术中通液。腹腔镜自脐轮部置入，大多数情况下，分别在下腹部两侧置入5mm的辅助穿刺套管即可完成手术，对一些比较复杂的病例，在耻骨联合上方可以再增加穿刺套管及手术器械帮助推开组织和进行操作。

3.1探针

带有刻度的探针可用于测量输卵管的长度，前端为钝头的探针对组织损伤小，能够进行推开和分离组织的操作。

3.2冲洗一吸引器

冲洗一吸引器可用于清除手术部位的出血、烟雾和组织碎屑，也可以作为无创伤性的组织分离器和牵开器使用。

3.3抓钳

在组织粘连分离过程中，无创伤抓钳对于钳挟固定和保持组织张力是非常必要的器械，目前使用的鳄鱼嘴抓钳可用于精细的组织分离和输卵管伞端成形。

3.4剪刀

有各种形状的能够与单极或双极电凝结合使用的剪刀。细小锋利的剪刀是分离粘连组织中必不可少的器械，而使用钩状剪刀分离粘连会对组织造成不必要的损伤。

3.5电凝

双极电凝相对单极电凝而言更为安全，主要用于创面止血。微型电极能够更为精确地凝固血管止血，在使用时应设置高输出功率的短暂脉冲波，以避免电热损伤向周围传导。

3.6激光

激光能够精确分离和汽化组织，在破坏组织的同时极少引起出血和周围烧灼的危险。激光手术器械可以经过耻骨上的穿刺套管或者脐部腹腔镜套管上的手术孔道置入腹腔。从理论上讲，激光在准确破坏病变组织的同时，出血少，对周围组织热损伤小，但是其设备昂贵，而且也没有研究证实激光比电凝的方法更好。

4手术步骤

腹腔镜输卵管成形手术步骤与普通显微外科手术步骤并没有本质的区别。通常情况下都要首先对输卵管及其周围组织的粘连进行分离，充分暴露输卵管和卵巢的位置，手术方式取决于输卵管的病变和解剖改变情况。

4.1粘连分离

据不完全统计，大约15％～20％的不孕夫妇由盆腔粘连性疾病引起。由于盆腔解剖结构的扭曲、伴有(或)不伴有输卵管的损伤和阻塞、输卵管的蠕动性减弱和输卵管卵巢的正常解剖关系改变，影响了输卵管的拾卵功能。另外，卵巢周围的粘连可能造成排卵功能失调，导致卵泡不破裂综合征，此种情况多见于曾经有过卵巢手术史的患者。

对于盆腔粘连的程度虽有多种分类方法，但是至今为止仍然没有被大家普遍接受的评分系统，粘连程度通常分为膜状粘连，粘连组织内有(无)血管；致密状和纤维状粘连，美国生育协会(AFS)根据输卵管和卵巢受累的程度和粘连是膜状的或致密的，将盆腔粘连划分为轻度、中度和重度。

分离方法：腹腔镜进行粘连分离时通常需要在下腹部作两个5nma的辅助穿刺切口，使用锐性剪刀、电凝或激光进行分离。手术前要全面观察盆腔情况，了解粘连的范围和程度。手术中要按照显微外科手术的原则进行操作，在进行粘连组

织切割过程中，腹腔镜的视野尽量靠近手术部位，以便获得合适的放大效果，使操作更为准确，避免不必要的出血。手术操作中也要时刻注意观察术野周围的情况，分清粘连组织与周围器官的解剖关系，这一点在分离致密的盆腔粘连时对于避免肠管和输尿管的损伤极为重要。

需要指出的是，在进行输卵管卵巢粘连分离以前，要首先分离肠管的粘连，然后将肠管向上腹部推开，以便充分暴露盆腔器官，在进行附件区的粘连分离操作中避免误伤肠管。

通常对粘连组织的分离是从暴露最充分的部位开始，按照由简单到复杂的顺序进行。一般情况下，首先分离膜状粘连，然后再分离粘连致密的部位。

输卵管粘连分离术、卵巢粘连分离术或输卵管卵巢的粘连分离要按照具体的器官分离方法进行，手术的重点是辨别粘连组织与其下方器官的关系。在分离操作过程中，尽量用抓钳提拉受累的器官或粘连带，使其保持张力，这样不仅有助于辨别粘连的界限，而且在分离过程中还可以避免对粘连器官浆膜面的损伤。对于分离面的出血，使用微型电极凝固止血或者先将血管凝固后再用剪刀剪开。一般来讲，锐性分离较钝性分离为好，因为后者可能引起局部区域的去腹膜化反应，导致术后粘连复发。

分离膜状粘连，然后再分离粘连致密的部位。

输卵管粘连分离术、卵巢粘连分离术或输卵管卵巢的粘连分离要按照具体的器官分离方法进行，手术的重点是辨别粘连组织与其下方器官的关系。在分离操作过程中，尽量用抓钳提拉受累的器官或粘连带，使其保持张力，这样不仅有助于辨别粘连的界限，而且在分离过程中还可以避免对粘连器官浆膜面的损伤。对于分离面的出血，使用微型电极凝固止血或者先将血管凝固后再用剪刀剪开。一般来讲，锐性分离较钝性分离为好，因为后者可能引起局部区域的去腹膜化反应，导致术后粘连复发。

粘连分离的范围以能够完全恢复输卵管的正常解剖为度。在手术结束以前，要冲洗盆腔并将组织块和凝血块冲吸干净，在盆腔冲洗的同时，还可以借助液体的灌注冲洗，检查仍在出血的区域和输卵管伞端内微小的粘连，必要时进行相应处理。许多作者建议手术结束时在盆腔内留置150～200ml的乳酸林格液，以防止粘连再度形成。

对于手术以后创面自身的粘连机制和对其预防仍然是没有解决的问题。虽然目前也有许多避免术后粘连的方法，包括糖皮质激素(局部或全身用药)、秋水仙素(colchicine)、尿激酶(urokinase)以及屏蔽方法，如高渗盐水(如Hyskon)和纤维素(如interceed)，但是没有一种方法效果确切，并且这些物质的介入并不能替代彻底的止血和手术分离预防术后粘连。

结果：近期研究表明，腹腔镜输卵管粘连分离与开腹手术具有相同的术后效果。总的来说，术后的趋向是增加了宫内妊娠率，减少了宫外孕的发生率。来自31个医疗中心对于输卵管粘连性不孕患者手术治疗的研究结果表明，显微外科方法粘连分离术后平均宫内妊娠率为45％，与腹腔镜手术后的42％基本相同，但是这些结果仍应仔细加以说明，因为术后的妊娠结果与研究的例数、手术方法、技巧以及其他影响妊娠的因素存在很大差异，而这些因素都会影响到术后的妊

娠结果。

4.2伞端成形术

手术方法：输卵管伞端成形是指重建远端闭合的输卵管，使其恢复正常的结构，这种方法适用于治疗那些输卵管伞部阻塞而输卵管伞的外形正常，输卵管伞的黏膜皱壁依然可以辨别的患者。输卵管伞部病变的范围很广，包括伞端周围的粘连、伞端部分或全部粘合(闭锁phi-mosis)、以及输卵管伞端开口处的闭锁。

伞端成形手术包括切开粘连部位的浆膜面和扩张伞端开口，手术只限于在浆膜表面进行。但是，通常情况下，输卵管伞端的粘连与附件区域的粘连并存时，也必须进行输卵管卵巢的粘连分离。进行分离时可用一个无损伤抓钳将输卵管拉向子宫或盆侧壁，经宫颈用有色液体进行输卵管通液使壶腹部膨胀，并辨别伞端开口，如果开口部位被瘢痕组织覆盖，要先将瘢痕组织分开，然后经伞端开口处插入一个鳄鱼嘴状的钳子，慢慢张开钳嘴，扩张伞端开口后再缓缓退出，如此方法可在不同方向反复进行多次，直到输卵管伞完全游离为止。这种手术操作比较简单，大多数情况下不需要止血。

输卵管伞开口部位闭锁非常少见。这个部位的粘连通常是由于输卵管远端的瘢痕狭窄环所致，而输卵管伞的外形一般正常。在粘连分离时，浆膜面的切口自输卵管伞的末端开始，沿着输卵管的浆膜层向壶腹部分离，直到通过狭窄环为止。在分离前先在输卵管系膜内注入适当浓度的血管收缩剂，然后用针状电极或锐性剪刀切开或剪开，为了保持输卵管的通畅，用6-0缝线将分离后的伞端分别外翻缝合，或像输卵管造口术一样电凝伞端的浆膜面。术毕进行输卵管通液确定输卵管的通畅度。

结果：很难对输卵管伞端成形术的结果进行评价，因为伞端病变的范围较广，病变不仅局限在伞端的粘连和闭锁，因此，很少将其作为一个独立的手术来评价。尽管如此，仍有报道腹腔镜输卵管伞端成形术后的宫内妊娠率为20％～60％，这与显微外科输卵管伞端成形术后的生育结果基本相同。

4.3输卵管造口术

手术方法：输卵管造口术(salpingostomy，salpingoneostomy)是在封闭的输卵管上创建新的开口。这种手术方法通常用于远端有积水的闭锁输卵管，在尽可能靠近原有闭锁输卵管开口处创建新的开口。在进行造口手术以前，首先分离输卵管周围的粘连组织，以便充分暴露术野，使

输卵管充分游离，然后进行输卵管通液检查，一方面排除输卵管近端阻塞，另一方面也使远端闭锁的输卵管末端膨胀，用无损伤抓钳固定输卵管远端，在尽可能靠近原输卵管开口的部位作一新的切口。有时，也可以用通液的方法增加输卵管腔内的压力，使原输卵管开口开放，待新的开口形成后，将抓钳插入进行张开、合拢，反复操作几次，进一步扩大开口。

输卵管闭锁远端的切口可用剪刀、激光或微型电针在该部位划开全层管壁1～2cm，形成新的放射状切口。第一个切口通常朝着卵巢方向，使其日后便于拾卵，然后用抓钳提拉切缘，寻找其内的黏膜皱襞，沿着黏膜皱襞间的无血管区分别再作切口，这些新切开的管襞将形成新的输卵管伞。

将切开的管腔瓣膜外翻是防止新造开口再度粘连和保持其通畅度的重要步骤。外翻的方法可用分散式激光束、点状凝固器或低功率双极电凝凝固管腔瓣膜的浆膜面，也可以用很细的可吸收缝线将这些管壁瓣膜外翻缝合，术中出血可用微型双极钳凝固止血。

结果：据报道腹腔镜输卵管造口术后宫内妊娠的发生率为20％～37％，宫外孕的发生率为5％～18％，影响术后妊娠率最主要的因素是术前输卵管粘连的程度和其周围组织粘连的范围。

目前对于输卵管病变程度的分类有多种方法。Canis等使用输卵管的病变和组织粘连程度结合的评分方法，研究腹腔镜输卵管成形手术的效果，指出输卵管自身损害的程度不同，使术后宫内妊娠的成功率有显著差异，在输卵管受损I～Ⅱ级、无或合并轻～中度粘连的患者中，术后宫内妊娠率为50％，宫外孕发生率为8.8％，而输卵管受损Ⅲ～Ⅳ级同时合并严重粘连的患者，宫内妊娠率只有7％，宫外孕的发生率高达9.5％。Gomel和Erenus使用美国生育协会的分类标准研究报道，轻度和中度输卵管受损患者的术后妊娠率分别为71％和18％。由此可见，对于严重的输卵管病变和粘连的患者，选择人工助孕技术可能会收到更好的效果。

迄今为止，尚无随机性的对照研究比较腹腔镜和显微外科输卵管手术的临床效果。尽管已有作者报道两种手术方法的术后成功率相似，但有统计分析则表明，腹腔镜输卵管手术后的宫内妊娠率明显低于开腹显微外科手术。尽管如此，腹腔镜手术的费用低、术中术后并发症少，仍应作为首选的输卵管造口复通手术，如果术后仍无妊娠的可能，则要考虑人工助孕。