跟骨关节内骨折的治疗

跟骨关节内骨折的治疗

杜发会唐滨毕明皓

杜发会唐滨毕明皓（江苏省沛县人民医院221600）

【中图分类号】R683.42【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0045-02

【摘要】目的分析影响跟骨关节内骨折治疗效果的因素。方法对38例46侧不同治疗方法治疗的跟骨骨折进行随访,随访结果采用Kerr百分制评分系统评估。结果22例26侧获得随访:手法复位6例,优良率83.4%、撬拨复位克氏针固定7例,优良率87.5%、切开复位克氏针固定8例优良率90%、切开复位钢板固定1例效果为良。结论切开复位钢板内固定疗效好于切开复位克氏针固定,好于撬拨复位克氏针固定,好于手法复位,同时关节内骨折良好疗效的取得在于距下关节面的解剖复位及跟骨外形长度、宽度的完美恢复。

【关键词】跟骨内固定距下关节

跟骨因其重要的生理功能及其复杂的解剖结构，跟骨骨折尤其是关节内骨折常常遗留疼痛、足跟外形改变、甚至足部功能丧失等后遗症，而严重影响患肢功能。随着科学技术的发展、跟骨解剖及生物力学的研究，跟骨骨折的治疗有了很大提高，对于手术治疗效果好于非手术治疗的观点逐渐达成共识。自1997年7月～2001年7月共收治跟骨关节内骨折病人38例46足，对其治疗经验，重点对治疗方法、手术适应证、疗效影响因素及并发症的发生与预防等进行讨论。

1临床资料

1.1一般资料38例中男30例34足，女8例12足。所有病人中22例26足获得随访，时间1～5年(平均3年)，22例中男17例20足，女5例6足，患者年龄21～53岁之间，致伤原因:高处坠落伤17例、车祸伤4例、碾压伤1例。分类采用EssexLopresti分类，舌状骨折7例、关节压缩型骨折15例，B?hler角均<10°，手术时间为伤后1～8d。

1.2治疗方法本组22例关节内骨折中，6例7足采用透视下手法复位石膏外固定，7例8足采用C型臂X线机透视下撬拨复位克氏针固定，8例10足切开直视下复位克氏针内固定后加用石膏外固定，尽可能恢复跟骨正常形态，保持关节面平整，恢复正常B?hler角，撬起塌陷关节面，在开放性骨折的手术中跟骨塌陷严重，撬起后松质骨缺损严重的均取适当大小的髂骨修整后植入，用克氏针自跟骨后结节进针，穿过所植骨块固定或用螺钉固定。放置引流，缝合伤口，石膏托外固定4～6周。1例患者右足跟骨粉碎骨折，术前按Sanders分型为SandersⅣ型骨折，伤后3d采用跟骨外侧典型的L型切口，在直视及C型臂X线机下最大限度地恢复距下关节面及跟骨的外形，应用跟骨钢板进行固定，术后未采用外固定。

2评价标准

跟骨骨折的评分系统很多如:张铁良、门振武、Letournell、Fernandez，JOA等等，其中相对应用较多的是Marryland评分系统，其评分细致、精确。本文由于条件所限，一般采用电话、书信及复查三种方式随访，因此不适合应用Marryland评分系统，而采用根据日常生活情况为标准制订的Kerr[1]百分评价标准:①疼痛(36分)，其中:休息时无痛18分，轻痛12分，中度痛6分，严重痛0分;活动时无痛18分，轻痛12分，中度痛6分，严重痛0分。②工作能力(25分)，其中没有改变原工作25分，适当改变(或称减轻)原工作16分，被迫改变原工作8分，不能工作0分。③行走能力(25分)，没有改变行走能力25分，行走轻微受限16分，中度受限8分，严重受限0分。④辅助行走情况(14分)，无需任何辅助14分，偶然使用手杖6分，使用双手杖3分，使用支撑到肩的手杖0分。86分以上为优，71～85分之间为良，51～70分之间为差，50分以下为极差。

3结果

非手术治疗的6足都遗留有不同程度的跟骨高度下降、宽度增加等跟骨外形上的改变，闭合复位克氏针固定的7例8足跟骨外形明显不如切开复位克氏针固定组，克氏针固定的患者中术后1例发生针道感染，1例发生浅表感染，钢板固定的1例距下关节的复位不是很理想，未达到解剖复位。结果采用Kerr[1]百分制评定疗效，手法复位6例，优3例、良2例、可1例、差0例，优良率为83.4%;克氏针撬拨复位内固定的8足中优3例、良4例、可1例、差0例，优良率87.5%。切开复位克氏针固定10足为优6例、良3例、可1例、差0例，优良率为90%，1例切开复位钢板病人，随访结果评定为良，只遗留有行走时轻微疼痛症状。所有手术病人术后B?hler角均恢复到30°左右。

4讨论

4.1术前检查及处理在骨折早期可以通过X线平片诊断跟骨骨折，确定骨折线的基本情况，后关节面有移位时，除标准的正、侧、轴位X线平片外，还应该摄跟骨的Borden位X线片。跟骨的侧位X线片可以基本确定骨折是否涉及距下关节，Borden位可以进一步明确后关节面的损伤程度及损伤位置。随着CT在医学上的应用，对于跟骨骨折尤其是关节内骨折可以提供更加准确的影像信息，CT扫描通常包括跖位、结节位、冠状位和矢状位，四个面可以准确了解骨折严重程度和骨块大小、分布情况。术前还应该注意抬高患肢、冷敷、服用非甾体类消炎药物等方法稳定局部软组织情况，可以减少感染、皮瓣坏死的发生。

4.2治疗方法的选择与手术适应证①关节移位大于2mm的SandersⅡ、SandersⅢ型骨折，只要软组织情况允许都应该手术治疗。②SandersⅣ型骨折大部分学者认同切开直视下复位、坚强固定，也有学者认为这型骨折关节面损伤严重，很难解剖复位，因此主张行早期关节融合术[2]。③跟骨关节外骨折如跟骨压扁、短缩和增宽严重者可采用切开复位内固定术[3]。

4.3手术时机关于手术时机问题有两种观点，一种是在骨折当时，受伤局部形成明显水肿之前进行，此时有利于骨折的复位[4];大多数观点赞同手术在骨折后10～14d也可延长至3周左右进行，此时局部水肿消失、软组织的情况比较稳定，可以为手术提供良好的环境，减少术后感染的发生。跟骨局部情况特殊，皮下组织少、血运差，因此笔者认为对于局部肿胀及淤血严重的病人应暂时行非手术治疗，抬高患肢、冷敷、服用非甾体类消炎药物，待局部皮瓣情况稳定后再手术，本组病例中1例切开复位钢板内固定患者在骨折后3d时进行手术，术后发生感染，这可能说明同样的问题，当然手术时间拖延过长，受伤局部纤维组织粘连、沉积，结缔组织收缩也增加了手术复位的难度。

4.4术中植骨问题跟骨骨折65%左右为塌陷骨折，当骨折解剖复位后，中央三角周围不可避免的出现骨质缺损问题，国内外文献报道不一，近年文献报道主张不植骨的观点渐渐增多，主要认为骨质缺损的部分正常情况下就是骨质疏松区域，对于力学支持几乎不起什么作用，植骨反而会影响后关节面的恢复及引起植骨并发症的发生，增加手术感染机会，取髂骨常常还会引起局部的疼痛。文献报道未植骨病例的术后随访没有发现骨折面的塌陷。但有学者认为植骨可加速骨折愈合，增强局部承重，允许病人早期下床活动。本组病例植骨6例，术后髂骨局部疼痛2例，植骨的病人中感染2例，未植骨的病人术后随访无骨折面塌陷，因此笔者不主张植骨。

4.5关节面的复位跟骨上方有3个关节面与距骨形成前、中、后距下关节，同时跟骨与周围的舟骨及骰骨相关节，跟骨关节内骨折尤其是涉及距下关节的骨折同其它关节内骨折的治疗原则一样，也应该解剖复位，没有关节面解剖复位必然会造成关节的疼痛、不稳等症状，影响足部的功能，Levine等[6]认为开放复位虽然危险，但是非手术治疗不能很好地恢复距下关节功能，疗效不理想，因此有移位的关节内骨折最好通过外科手术进行治疗刘立峰[7]的对比结果显示:尽管手术组患者的受伤程度大于非手术组，但其预后却明显的好于非手术组，根本原因在于手术可以更好的恢复关节面。本组病例随访充分体现了这点，患者足部功能恢复良好的病例，其距下关节均有良好的解剖复位作为基础。

4.6跟骨外形的恢复跟骨由于其特殊的外形，中间大量的松质骨，当强大的暴力作用于跟骨时，容易形成塌陷骨折，部分距骨压入跟骨，导致骨折后跟骨增宽，高度下降等外形上的改变，这些跟骨尺寸上的改变将会影响跟距关节的活动范围，并可能导致继发性创伤性关节炎的发生。吕建元[8]及梅炯[2]等学者认为骨折后关节外跟骨外形必须恢复，梅炯等[2]人报告SandersIV型骨折切开复位内固定优良率达到85.7%，而Sanders等[7]报道仅为9%，二者的术后评价方法相同，究其原因Sanders等人的资料中对于跟骨外形的恢复没有提及，可见跟骨外形的恢复对于跟骨关节内骨折的预后有着重要意义。本组随访中也发现，良好的跟骨外形更加美观、穿鞋更加舒适，因此提高了患者的满意程度。

4.7并发症①感染:跟骨局部软组织血运差，皮下组织较薄，骨折一般为强大的暴力导致，伤后局部肿胀，淤血易导致骨折术后感染。一般术后感染率为4%左右，不同治疗方法感染率有明显差异，克氏针固定由于其针道的存在感染率较高，Evraheim[9]的报告为17%，本组感染率为13.3%;Bzzes[6]报告切开复位钢板内固定感染率2.1%，Zwipp[3]的报告中感染率1.9%，另外Tennent等[10]认为陈旧性骨折手术感染率较高，吸烟同感染无关;②畸形愈合:本组随访中畸形愈合率较高，40%的病人遗留不同程度的畸形愈合，严重影响患者的满意程度。跟骨外形的恢复对跟骨骨折的治疗有着很重要的意义，前文已经作了阐述;③距下关节炎:本组手法复位1例遗留较重距下关节炎，严重影响行走功能、工作和生活。手术病行走时轻微疼痛2例。关节炎的发生多数在关节复位不良的时候，受伤当时软骨有较大损伤时也可以发生。轻微的关节炎可以非手术治疗，严重影响行走功能、日常生活且非手术治疗无效时，可以行“三关节融合术”，近年来国内外采用“跟骨截骨、关节融合、外踝管扩大术”治疗关节炎，取得了较好的疗效，很大程度上解决了疼痛问题。台湾Huang等[9]报告满意率为92%;④跟骨痛:与受伤当时足底软组织受压变薄及跟骨骨刺的形成有关，可以非手术治疗，骨刺较大者可以手术予以切除;⑤跟骨缺血性坏死:本组无1例发生缺血性坏死，但文献有报道。综合以上分析，结合本组资料可以明显看出手术治疗的病人预后明显好于非手术病人，随访中发现切开复位的病人足部功能的恢复明显的好于非手术及闭合撬拨复位的病人，尤其是切开复位钢板内固定的1例虽然患者骨折重为SandersⅣ型，但患者经过良好的复位及钢板坚强固定和术后合理的功能练习，足部功能恢复良好。笔者认为对于有移位的关节内骨折应该以切开复位钢板内固定为主要治疗手段，尤其是SandersⅡ、SandersⅢ二种类型的关节内骨折，总体优良率可以达到95%～97%，对于Ⅳ型骨折应尽可能地恢复关节面的完整，同时恢复跟骨外形，进行有效的内固定，一般都能获得比较满意的效果，文献报道其优良率也可以达到70%～85%。

4.8存在的问题本组随访总体优良率在85%～90%，略低于文献报道的治疗结果，其原因考虑有以下几个方面。①CT可以提供关节面损伤、移位和骨折块之间相互关系的详细情况，在近年的文献CT为基础的Sanders分型已经占主导地位，本文病例由于条件所限，很少提供CT资料，影响了对于病情的分析及治疗效果的真实反映。②较高的失访率，病例少对结果产生影响。③本组手术一般选择在1～8d进行，相对于文献推荐的7～10d进行手术显得手术时机略早，可能会对治疗结果产生一定的影响。

参考文献

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[3]ZwippH，TscherneH，ThermannH，etal.Osteosynthesisofdisplacedintra-articularfracturesofthecalcaneus.Resultsin123cases.ClinOrthop，1993，290:76.

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