浅谈病案管理环节中的问题及对策

浅谈病案管理环节中的问题及对策

马瑛

马瑛（哈密第二人民医院839000）

【中图分类号】R197.323【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）38-0252-01

病案文书不仅是医院内部的资料，又是保险、公安、检察等司法部门共同监督的法律文书，更重要的是对于临床、医疗、科研、教学等也有很大意义。由于部分医务人员忽视病案的重要性，致使病案存在多方面的质量问题，既是医疗纠纷的隐患，也不利于医学发展。因此，病案管理已成为医院管理工作的重要组成部分。其重要性体现在以下几方面。

1、提高医疗质量和科研水平病案是医疗和科研的法定文件，完整的病案可为临床提供医疗信息，有助于提高医疗质量，有利于患者后续治疗，在医疗科研方面可对病例检索分析总结诊断治疗经验，促进了医疗质量及科研的发展和提高。

2、医疗纠纷的裁决当医疗纠纷发生时，司法鉴定的主要依据是病案文书，法庭认可的也是病案文书，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查核对医疗事件鉴定的时候病案就是原始记录而且真实的具体的证据，在法律上是有效的证据材料。

3、法律监督与保障病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据，以事实为准病案可以为法院提供法律责任的证据或仲裁机构解决纠纷的权威性文件可提供人身赔偿案件受害人，刑事伤害案件被害人，工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。

4、医疗保险的实施建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要工作。随着社会发展各种保险机构日益增多，病案对保险机构起着重要作用。当保险机构赔付医疗保险费用时，院方医生的处方，诊断证明书，各种检查报告单，收费清单是首先要查的，对住院患者需要提供客观病历复印件，通过查阅病历既往史可判定是否有不允许的慢性病。

二、病案管理环节存在的问题

1、医务人员责任心不强病案是具有法律效力的文本，但部分医务人员对病案责任意识不强，对病案制度与规范模糊不清，不了解自己肩负的法律责任导致病案质量下降部分病历病案首页项目填写不全，格式不规范，病历不按规定时间完成，不使用医学术语，记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程，医生医嘱无签名;上级医生修改病例不签字，对检查报告单不能及时粘贴造成丢失。主要诊断、次要诊断顺序不对，抢救患者无记录或记录不及时、病历无出院小结、死亡讨论、手术记录、术前小结、手术知情同意书等，使病案存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患。

2、编号问题住院病人编号混乱，一个病人有多个编号，多处存放，不利于病案管理，不利于医疗查阅及科研教学。

3、疾病编码问题医务人员或病案管理人员在编码过程中因不认真造成入院患者编码混乱，编码错误:，直接影响病案统计数据，既不利于对病案的调阅，也不利于患者对以后病情的后续监测，更不利于地方流行病学调查及科研教学等。

4、病案管理人员配备不足病案管理人员业务水平不高，病案室人员不足，没有专职的医疗人员对病案管理全过程的质量控制，医院病案管理人员大多数由其他专业改行来，没有经过正规培训，缺乏一整套规范的病案管理技能，因此不能保证病案质量适应现代化医院管理要求，只能满足于收集病历，录入、整理、装订、上架等日常基础工作，审阅病案的工作也只能泛泛地进行，不能及时发现病例所存在的质量问题而做及时修改，达不到对病历资料进行归纳、分析，总结。目前，随着医院扩建，病人数量增加，导致病案工作人员忙于日常工作，没有足够的时间搞病案新技术及科研，影响了病案发展。

三、病案管理对策

1、强化病案管理人员业务素质病案管理人员除了做好病案保管保存等基础工作外，还应具备医学知识，信息化管理，计算机知识，以便对病案信息分析，归纳，总结，汇编，有效地开发利用病案资源。通过学习培训，提高整体素质。

2、健全病案建立管理病案建立就是对病案资料进行收集，整理，编号，装订，登记，归档，排列，上架，编制索引。确保每份病案完好，便于查阅。

3、建立完整的质控体系强化源头管理，各级质控人员切实负责，严把质量关，对病案中发现的问题及时反馈，实施考核奖惩制度确保病案合格。

4、规范病案管理过程严格执行各项规章制度是做好病案工作的根本保证，完善制度，做到有法可依，有章可循，必须按照有关法律法规的要求制定病历记录，保存，传递，病案建立，保管，查阅，复制，借阅，复印相对应的规章制度。

5、管理层的重视

管理层应重视病案管理工作，首先要了解病案管理的重要性，对病案管理存在的问题及时解决，配备足够的专职人员，定期培训。

医院管理的关键是医疗质量管理，而医疗质量管理的关键是病案管理，因此病案管理是医院管理的重要组成部分，通过对病案管理环节中存在的问题进行分析，并提出持续性改进对策，起到了良好的效应。