应用二尖瓣成形环治疗二尖瓣反流25例分析

应用二尖瓣成形环治疗二尖瓣反流25例分析

韦成信曹健斌李逢昌李富骊石磊黄维佳陈

韦成信曹健斌李逢昌李富骊石磊黄维佳陈俞宏

（广西壮族自治区柳州市人民医院545006）

【摘要】目的：总结应用二尖瓣成形环行二尖瓣成形手术治疗二尖瓣反流行的临床经验及疗效。方法：2011年4月至2013年12月，25例二尖瓣中重度反流患者进行二尖瓣成形手术，男11例，女14例;年龄18～65(52±4.1)岁。病因包括先天性二尖瓣关闭不全3例，瓣叶弹性纤维退行性变致瓣叶脱垂、腱索断裂或冗长致瓣叶脱垂17例，感染性心内膜炎5例。合并房颤13例，三尖瓣中重度反流11例。结果：无住院死亡患者。术后随访1～31个月，平均（15.2±13.6）个月。同术前相比，患者术后二尖瓣反流情况明显减轻，左心房和左心室内径明显缩小，射血分数明显增加，心功能状态明显改善。结论：联合应用二尖瓣成形环对二尖瓣关闭不全患者进行手术治疗,并发症少,恢复效果好,术后无需长期抗凝，是治疗单纯二尖瓣关闭不全患者的理想手术方式。

【关键词】二尖瓣反流二尖瓣成形二尖瓣成形环

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）12-0027-02

ClinicalAnalysisAboutTreatmentofMitralRegurgitationWithAnnuloplastyRingin25Patients

Weicheng-xin,Caojian-bing,Lifeng-chang,Lifu-li,Shilei,Huangwei-jia,Chenyu-hong

DepartmentofCardiothoracicSurgery,PeopleHospitalofLiuzhou,Guangxi(545006)

【Abstract】Objective:Thisstudywasperformedtoevaluatetheclinicalexperienceandeffectabouttreatmentofmitralregurgitationwithannuloplastyring.Metheds:FromApril2011toDecember2013,25patients(including11malepatientsand14femalepatients)withmoderateorseveremitralregurgitationreceivedplasticoperation.Theaverageagewas52±4.1years(range18～65years).Prolapseofleafletcamefromdegenerationofelasticfibers,chordalruptureandchordalelongationwaspresentedin17patients.Othercausesofmitralregurgitationwerecongenitalmitralinsufficiency(3patients)andinfectiveendocarditis(5patients).Theconcomitantdiseaseincludedatrialfibrillationin13patients,moderateorseveretricuspidregurgitationin11patients.Result:Duringthefellowupof1to30months(15.2±13.6),allpatientssurvived.Significantalleviationofmitralregurgitationwasobservedinallpatientsafterprocedureascomparedwithpreoperativedata.Echoshowedthediminutionofleftatrialdiameterandleftventricularenddiastolicdiameter,augmentationofejectionfraction,improvementofcardiacfunctionamongthesepatients.Conclusion:Theapplicationofannuloplastyringinmitralannuloplastyhaslesscomplicationandstableclinicalresults.Thissurgicaltechniquewithoutlong-termanticoagulationisgoodtopatientwithmitralregurgitation.

【Keywords】MitralregurgitationMitralannuloplastyAnnuloplastyring

由于成形环及成形技术的不断改进，二尖瓣成形手术治疗二尖瓣反流的近期和远期效果均明显优于二尖瓣置换手术，近年来，国内外已广泛开展联合应用二尖瓣成形环的二尖瓣成形技术。我院自2011年4月至2013年12月共为25例二尖瓣中重度反流患者进行二尖瓣成形手术，取得很好的临床效果，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料2011年4月至2013年12月，联合应用二尖瓣成形环行二尖瓣成形术治疗二尖瓣反流25例，男11例，女14例;年龄18～65(52±4.1)岁。病因包括先天性二尖瓣关闭不全3例，瓣叶弹性纤维退行性变致瓣叶脱垂、腱索断裂或冗长致瓣叶脱垂17例，感染性心内膜炎5例。合并房颤13例，三尖瓣中重度反流11例。25例患者均有劳力性心悸、气促症状。体格检查心尖部闻及2/6～4/6级收缩期杂音。术前心脏超声心动图提示：二尖瓣中度反流8例，重度反流17例；左心房内径35～63(39.82±6.25)mm；左心室舒张末期直径54～68(58.37±5.32)mm；左心室射血分数42%～78%(62%±12.5%)。胸部X线片提示心胸比例为0.512～0.75(0.62±0.06)，心功能分级(NYHA)，Ⅱ级7例，III级14例，Ⅳ级4例。

1.2方法全组病例均在全麻，中度低温，体外循环下实施手术。手术方式包括：前叶人工腱索7例，其中有1例植入3根人工腱索，后叶矩形切除加瓣膜滑行成形术6例，后瓣叶纵形折叠术3例，前叶裂缝合3例，交界部缝合1例，心包补片修补前瓣叶穿孔5例。全组病例均使用Carpentier-Edwardsphysio成形环加固瓣环组织。手术中应用注水试验和食管超声心动图检查评价手术效果。同期行三尖瓣成形术8例。全部患者进行术后随访，并进行心脏超声检查。

2结果

全组体外循环时间57～137min，平均（78.5±15.4）min；主动脉阻断时间（50～98）min，平均（65.2±16.4）min。全组无住院死亡病例。术后随访1～31个月，平均（15.2±13.6）个月。术后心脏超声检查，17例未见二尖瓣反流，4例微量反流，4例轻度反流。5例患者术后出现不同程度的心功能不全表现，经过强心利尿等对症治疗后缓解。同术前相比，患者术后二尖瓣反流情况明显减轻，左心房和左心室内径明显缩小，射血分数明显增加，心功能状态明显改善。

3讨论

二尖瓣成形最早用于二尖瓣狭窄的治疗[1]，但由于导致术后急性二尖瓣关闭不全和很高的死亡率，该术式逐渐被淘汰。在二十世纪70年代，Carpentier对二尖瓣关闭不全进行了分型，并提出各种成形方法[2]，目前这些方法已被广泛接受，而且仍然是许多二尖瓣关闭不全的标准手术方式。

二尖瓣关闭不全的形态学分类包括退行性变、缺血性、功能性、风湿性、先天性和医源性因素等。从手术角度，Carpentier将二尖瓣关闭不全分为3个基本类型[2]。I型:瓣叶运动正常,关闭不全是由于瓣环扩大、左心室功能不全或瓣叶穿孔致对合不良造成的。Ⅱ型:腱索或乳头肌延长或断裂导致二尖瓣瓣叶脱垂。III型:以风湿性病变致腱索短缩,或由于缺血性左心室重塑、腱索牵扯致瓣叶运动受限为特征。目前二尖瓣成形术主要用于退行性、缺血性、先天性和感染性原因引起的二尖瓣关闭不全的外科治疗，对于风湿性二尖瓣关闭不全是否行二尖瓣成形术仍存在争议。由于风湿性心脏病的病理特点，二尖瓣成形术后瓣膜风湿病变仍有可能进一步发展，另外二尖瓣瓣叶纤维化严重，虽经瓣叶切削术，瓣叶柔韧性有所改善，但瓣膜活动度仍较差，术后早期即使取得满意的效果，手术数年后病变复发率及再次手术率较高[3，4]。但也有学者认为，对于二尖瓣瓣膜病变不重的风湿性二尖瓣病变，尤其是年轻患者，仍然可以进行二尖瓣成形手术[5]。

二尖瓣成形术的方法很多，主要包括瓣叶成形技术和瓣环成形技术。瓣叶成形技术是二尖瓣成形的关键,对于前瓣瓣叶脱垂的患者,三角形切除仅适用单根腱索断裂且切除的底边宽度不宜过宽。人工腱索是目前广泛应用的一种成形技术，该技术的优点是能够最大化保留瓣膜面积,并可以通过置入多根人工腱索有效应对大范围病变。本组有7例患者采用此方法修复，其中有1例植入3根人工腱索。自体心包补片的应用，使二尖瓣成形技术的应用范围大大增加，对于二尖瓣前瓣缺损的患者，采用自体心包补片修补缺损，既增加二尖瓣前瓣的面积，又能保持二尖瓣前瓣的解剖形态，提高了成形手术的成功率。本组有5例感染性心内膜炎患者均采用自体心包补片修补缺损，修补后二尖瓣对合良好。风湿性二尖瓣病变的患者进行二尖瓣成形时，对于二尖瓣前叶面积不足的患者，通过心包补片修补切开的二尖瓣前叶来扩大二尖瓣前叶的面积，以便植入较大的成形环，减少了术后二尖瓣狭窄发生的风险[6]。

后叶的修复技术相对简单，针对后叶面积过大和瓣叶过长，矩形和楔形切除加瓣膜滑行成形技术是比较常用的方法，应用方便，易于掌握，而且还是防止SAM较有效的方法。对于后叶脱垂范围较局限者，采用后瓣叶纵形折叠术不失为一种简单且有效的方法，该方法通过一针或多针缝线缝线从脱垂瓣叶的边缘穿过，从瓣环的下面返回到瓣环进行褥式缝合予扎紧，将脱垂的边缘拖到后瓣叶瓣体的下方，以重塑过多的后瓣叶组织。本组有3例后瓣叶纵形折叠术，全部为后瓣腱索断裂，1例位于P2，2例位于P3，术后复查二尖瓣未见反流；后叶矩形切除加瓣膜滑行成形术6例，其中退行性病变4例，P2腱索断裂2例，术后复查2例未见二尖瓣反流，2例微量反流，3例轻度反流。

瓣环成形技术主要有瓣环折叠术、半环形瓣环缝合成形术、瓣环折叠术、交界成形术和人工瓣环植入技术。由于二尖瓣的结构特点，缝合成形技术远期效果欠佳，目前最常用的瓣环成形技术为人工瓣环植入技术。人工瓣环植入的目的是缩小瓣环面积，增加瓣叶对合，及对切除部分瓣叶后的瓣环进行加强，减少瓣环及瓣叶上缝线的张力，防止术后瓣环再扩张，对缺血性二尖瓣关闭不全还有重塑瓣环形态的作用[7]。另外，成形环植入也用于二尖瓣瓣叶复合重建修复之后，以防止后瓣环扩张和关闭不全复发。一些术者建议二尖瓣修复的患者均应植入成形环以确保疗效[8]。人工瓣环植入成形技术操作简单，但操作时应精确测量左右纤维三角间距和前叶面积，选择适宜的人工瓣环，避免瓣环过小引起二尖瓣口狭窄或过大而残余返流。放置缝线时了解二尖瓣环毗邻结构非常重要，避免伤及房室结、主动脉瓣、回旋支及伴行静脉或冠状静脉窦。选用哪一种成形环，应根据瓣膜的病变决定，本组患者为I型及Ⅱ型病变，全部使用Carpentier-Edwardsphysio成形环，取得很好的手术效果。

二尖瓣关闭不全的病理改变复杂，成形技术多样，瓣叶成形技术要求高，是二尖瓣成形的关键，二尖瓣瓣叶复合重建修复之后植入成形环，可以防治后瓣环扩张和关闭不全复发。所以合理应用多种成形技术治疗不同类型的二尖瓣关闭不全，可以达到良好的中长期疗效。

参考文献：

[1]BruntonL.Preliminarynoteonthepossibilityoftreatingmitralstenosisbysurgicalmethods[J].Lancet,1902;159:352.

[2]CarpentierA.Cardiacvalvesurgery-the”Frenchcorrection”[J].JThoracCardiovascSurg,1983;86:323–337.

[3]钱希明,闫玉生,童健等.风湿性二尖瓣病变成形术后心脏及瓣膜功能随访[J].第一军医大学学报,2001,21(5):376-377.

[4]陈坤棠,闫玉生,童健等.风湿性二尖瓣膜病变行二尖瓣成形术的疗效观察[J].岭南心血管病杂志,2005,11(4):228-230.

[5]HoudharySK,TalwarS,DubeyB,etal.Mitralvalverepairinapredominantlyrheumaticpopulation:Long-termresults[J].TexHeartInstJ,2001,28(1):8-15.

[6]JoonBumKim,HeeJungKim,DukHwanMoon,etal.Long-termoutcomesaftersurgeryforrheumaticmitralvalvedisease:valverepairversusmechanicalvalvereplacement[J].EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery,2010,37:1039-1046.

[7]FedakPW,McCarthyPM,BonowRO.Evolvingconceptsandtechnologiesinmitralvalverepair[J].Circulation,2008,117(7):963-974.

[8]GillinovAM,TantiwongkosriK,BlackstoneEH,etal.:Isprostheticanuloplastynecessaryfordurablemitralvalverepair?[J].AnnThoracSurg,2009,88:76-82.