脑卒中吞咽障碍的康复护理

脑卒中吞咽障碍的康复护理

刘娟

刘娟(天津市第一中心医院神经内科300192)

【摘要】脑卒中（脑中风、脑血管意外）是常见、多发病。在我国该病发病率高，预后差，约15%的患者日常生活不能自理,严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状之一，可导致脱水及营养不良、吸入性肺炎，甚至危及生命。本文综述了脑卒中吞咽障碍的功能评估、早期康复的意义、心理康复、吞咽训练、气道保护障碍的训练、理疗等护理内容。脑卒中吞咽障碍早期康复护理，可促进吞咽功能的恢复，减少并发症的发生，改善患者的生活质量。

【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）10-0270-02

脑卒中（脑中风、脑血管意外）是常见、多发病。在我国该病发病率高，预后差，约15%的患者日常生活不能自理,严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状之一，吞咽功能障碍是指固体或液体从口腔至胃的运动障碍或传送延迟。而这往往是脑卒中的常见并发症之一，其急性期的发生率为4l％，慢性期为16％，脑干卒中吞咽障碍发生率为5l％[1,19]。吞咽障碍主要是由于吞咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性球麻痹和/或双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹[2]。吞咽障碍影响患者进食,可导致脱水及营养不良、吸入性肺炎，甚至危及生命。吞咽障碍患者的早期康复训练，可促进吞咽功能的恢复，减少并发症的发生，改善患者的生活质量[3,4,6]。因此，对吞咽障碍病人的早期康复训练至关重要。本文就脑卒中患者吞咽困难的康复及护理进展介绍如下。

1脑卒中吞咽障碍的功能评估

为确定脑卒中吞咽障碍存在与否、障碍程度已经残存的吞咽能力，应进行康复检查与评估[5,15]。吞咽障碍常用的诊断方法为洼田饮水试验，试验分级明确清楚，操作简单，具体操作如下：患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下；2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下；3级（中）能1次咽下，但有呛咳；4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3～5级。疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级；无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3级以上[19]。

此外，摄食与吞咽能力的分级评估可对残存的吞咽能力做进一步的了解，适合制定康复治疗方案[7,9]。可采用洼田吞咽能力评定法。评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。分为1～6及，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件则误吸减少；4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸；6级：吞咽正常。疗效判定标准：无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级；显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正常[17]。

2早期康复的意义

脑卒中神经受损导致运动障碍，其康复效果主要取决于治疗开始的时间，干预越早越好[3,16]。在神经系统疾病康复领域中，最重要的研究成果之一，就是人们逐步认识到中枢神经系统在损伤后具有结构和功能上的重新组织能力,即中枢神经系统具有高度的可塑性。神经系统的这种可塑性能通过不断地学习与训练得到强化和巩固。早期进行康复训练，有利于防止肢体挛缩，减少非瘫痪侧的肌萎缩，同时在一定程度上解除患者的不安，有效地预防并发症的发生，从而提高其生活质量，缩短住院时间和减少医疗费用。脑卒中急性期随着坏死组织、出血吸收、脑循环代谢改善和脑水肿减轻，脑可塑性方面恢复逐渐占优势，脑功能恢复可由功能重组获得，也可由次要通路开放获得。吞咽障碍主要表现为随意性舌运动开始时间延迟、与吞咽有关的肌肉运动协调性降低。通过物理治疗和康复训练,可促进肌肉的灵活性和协调性,并反射刺激中枢神经系统使神经网络重组[5]。梁爱华报道[4],急性脑卒中吞咽障碍85%以上经过康复训练得到恢复,而在慢性脑卒中吞咽功能障碍中只有30%能进行康复训练,有效者仅为67%,11%以上需终身鼻饲营养。由此可见,随着康复时间的延长,康复疗效呈递减趋势。

早期康复是指患者在脑卒中后生命体征稳定，神经系统症状不再恶化，48h后即进行的康复。也有学者认为，康复训练时间越早越好，从发病至24h内是采用被动与主动相结合的功能锻练的最佳时间[16]。王玉龙等[5]研究认为，急性脑卒中早期康复治疗，开始3个月恢复最快，6个月后基本停止，在发病后3个月以内进行康复，能使患者肢体功能恢复的进度加快。

3康复护理的内容

3.1心理康复

脑卒中患者在疾病的各个时期都有可能出现某些心理障碍或心理问题，其中以抑郁、焦虑、自卑为多[14]。脑卒中病变、内源性抑郁机制及卒中后生活功能的缺失均对患者的情感变化造成影响。卒中后情感障碍影响患者的免疫功能、营养状态及治疗的有效性[10]。为此，护理人员要将心理护理贯彻始终，及时调整患者的不良心理状态，以心理康复促进功能康复[9]。脑卒中发生后，患者恢复肢体原有功能的欲望较强烈，适时给予心理支持能消除抑郁情绪，促进主动锻炼。鼓励患者说出自己的感受，加强护患沟通，提供有关脑卒中的宣传资料，介绍相关注意事项，结合患者实际制订早期康复训练计划，解决具体问题，不仅使患者获得了迫切需要的信息，解除了思想顾虑，并对护士产生了信任感，从而促进护患之间的有效互动。另外，应鼓励患者尽早进入康复室，参与集体康复训练，这样患者之间可以相互鼓励、模仿、竞赛，产生连带感、回归社会感，消除孤独自卑心理，这是取得康复成功的重要因素。

3.2间接吞咽训练（基础训练）

这是一种不采用食物进行训练的方法。由于不进行摄食，故不造成误咽。对中度、重度吞咽功能障碍病人，有针对性开展口咽部肌群功能训练。具体内容：（1）增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动，让病人空咀嚼、皱眉、闭眼、鼓腮、吹气、微笑，张颌、闭颌运动，伸舌作左右、前后，舌背抬高运动或阻力运动；（2）空吞咽训练：让病人做空吞咽口水、小冰块及果冻训练，这有利于病人吞咽模式的恢复；（3）呼吸功能训练等；（4）咽部冷刺激：临床上采用的材料多为冰过的长棉棒、冰块等，如用冰过的长棉棒刺激软腭、腭弓、咽后壁及舌后部等部位，以提高软腭及咽部的敏感度，使吞咽反射容易出现。用冰块刺激面颊及下颌部位，促使下颌闭合，减少流涎并增加咀嚼肌收缩力[8]，或吞咽冰冷的食团[11]。（5）气道保护障碍的训练：包括咳嗽反射减弱及加强呼吸力量[13]。（6）声门上吞咽是一促进气道关闭的技术。它将声带闭合与吞咽后清除气道中的误咽物结合在一起。该技术对声带闭合减退和咽收缩减退的病人有帮助。有报道此方法可导致心脏猝死、心律失常，尤其对有冠心病等心脏病病人，禁做此手法。（7）门德尔松手法(Mendelsohn’smaneuver)是为延长环咽部开放时间而设计的。可以指导喉抬高减退和随后环咽开放减退的病人练习该方法。

3.3直接吞咽训练（摄食训练）

用食物直接进行吞咽的训练方法，有造成误咽与窒息的可能,但训练效果好，可根据摄食与吞咽的分级评估结果进行训练选择，对轻度吞咽障碍以摄食和体位训练为主，对中、重度吞咽障碍病人，经过基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练[15]。刘延平报道[2]，主要方法有：选择利于进食的体位，常用体位有2种，半卧位为躯干上抬30°，头颈前屈，患肩用枕垫起，有利于口腔期障碍病人食团向咽部运送；坐位适合患者生命体征平稳，坐起时无体位性低血压反应，就可取坐位进食，这样容易引起吞咽反射。把握好一口量：一口量过多，口腔控制困难，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般以少量试之(3mL～4mL)，然后酌情增加。强调食物的性质：食物的形态应根据病人的情况，从流质、半流质,逐渐过渡到普食。所选择食物的温度、质地、体积和口味要能够激活吞咽,避免黏性、干燥和难以咀嚼或容易分散的食物。强化意念运动训练：引导病人熟练摄食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽动作，充分发挥主观能动性，促进运动传导通路的重新建立[18]。

3.4理疗

目前理疗主要包括电刺激及针刺。电刺激可兴奋咽喉部肌肉，防止失用性萎缩。王爱珍等[12]报道，正弦调制中频电疗法配合吞咽训练,对改善脑卒中后吞咽障碍的功能康复有明显疗效。针刺是通过刺激受损部位的脑神经，使其活性增加。针灸和电针联合应用可提高超氧化物歧化酶的活性，修复损伤的脑组织，促进神经递质传导功能恢复。

综上所述，目前脑卒中吞咽障碍早期康复护理的重要性已得到共识，能够使患者的吞咽功能获得不同程度的恢复，对于减轻脑卒中患者的神经功能缺失后遗症、提高脑卒中患者的生活质量具有确切的意义。

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