慢性硬膜下血肿手术治疗体会

慢性硬膜下血肿手术治疗体会

张冰

张冰

陕西省扶风县中医医院神经外科陕西宝鸡722200

【摘要】目的：通过手术治疗过程及并发症，探讨慢性硬膜下血肿治疗方法及手术技巧。方法：全组患者均行手术治疗，36例患者中，33例行单侧颅骨钻孔冲洗引流术，1例行双侧颅骨钻孔引流术，1例双侧慢性硬膜下血肿因对侧血肿较少，行单侧钻孔引流术，1月后对侧出血增加，行钻孔引术。结果：本组病例中，3例出现并发症，1例骨瓣开颅患者术后再次出血，经保守治疗血肿吸收；1例钻孔引流患者术后1月对侧血肿增加，二次手术；结论：对于慢性硬膜下血肿患者，医生一定要从思想上高度重视，从操作方面要注意细节。

【关键词】慢性硬膜下血肿；钻孔引流术

【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-389-01

慢性硬膜下血肿是指发生于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，多见于伤后3周出现头痛、偏瘫、失语等临床症状，常见于老年人。近几年随着人口老龄化、CT诊断技术的普及，其诊断率明显提高。正确的手术治疗是提高治愈率的关键。选取2007年8月至2014年4月临床病例36例，归纳治疗方法，吸取治疗过程中的不足之处，总结经验，提高技术水平，减少并发症的发生，现报告如下。

1?资料与方法

1.1??一般资料

本组36例中，男31例，女5例；年龄42～78岁，平均65岁，60岁以上30例，50～60岁5例，50岁以下1例。1例入院时意识昏迷并且单侧瞳孔散大，其余患者均无意识障碍，28例患者头痛症状明显，22例患者有不同程度单侧肢体功能障碍。多数血肿位于额颞顶部，双侧慢性硬膜下血肿2例。血肿量为60～140ml，平均90ml。

1.2??治疗过程

全组患者均行手术治疗，36例患者中，33例行单侧颅骨钻孔冲洗引流术，1例行双侧颅骨钻孔引流术，1例双侧慢性硬膜下血肿因对侧血肿较少，行单侧钻孔引流术，1月后对侧出血增加，行钻孔引流术。其中有1例42岁男性患者，单侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，钻孔引流术中发现有活动性出血，改行骨瓣开颅，见中央沟处有一桥静脉破裂出血，给予电凝止血。术后并发癫痫持续状态及对侧肢体偏瘫，复查CT见脑肿胀明显，再次手术去除骨瓣减压，经抗癫痫等治疗1月后，患者肢体功能恢复，癫痫未见再次发作，半年后行颅骨成形术。另1例76岁女性患者，术前诊断为右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，量约100ml。CT及MR均提示血肿包膜增厚并且形成多个分隔，行骨瓣开颅清除大部分包膜及血肿。术后第4天拔除引流管，术后1周患者术区再次性形成硬膜下血肿，量约40ml，经保守治疗1月后复查大部分血肿吸收。

2?结果

本组病例中，3例出现并发症，1例骨瓣开颅患者术后再次出血，经保守治疗血肿吸收；1例钻孔引流患者术后1月对侧血肿增加，二次手术；1例42岁患者，钻孔引流术中发现活动性出血，改行骨瓣开颅，术后并发癫痫持续状态及对侧肢体偏瘫，再次手术去除骨瓣减压，经抗癫痫等治疗，患者肢体功能恢复正常，癫痫未见再次发作，半年后行颅骨成形术，目前已随访6年无并发症发生。其余患者恢复良好，无并发症发生。

3?讨论

慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，操作简单手术，治疗效果好，并发症较少。因此许多医生从思想上比较轻视，与患者及家属之间沟通不太到位，加之大多数患者入院时一般情况尚可，一旦出现严重并发症容易出现医患纠纷，所以我认为对于慢性硬膜下血肿患者，医生一定要从思想上高度重视，从操作方面要注意以下细节：

3.1根据患者受伤时间的长短，血肿量的大小，血肿密度的高低估计血肿液化的程度确定采用钻孔引流术还是骨瓣开颅术。血肿腔密度均匀或血肿有少量分隔患者采用钻孔引流术。对于血肿包膜明显增厚或者形成多个分隔者，行开颅血肿及包膜切除术，术中应严密止血，术后使用足量等渗盐水及有效抗生素，预防感染，引流管留置时间要相对较长，才能减少术后再次出血的机会。

3.2慢性硬膜下血肿一般采用顶结节单孔引流，要依据CT判断具体切口位置，大多数选择血肿腔后缘2-3cm处，切口选择应避开重要血管及其功能区。

3.3切开硬膜前颅骨及硬膜外出血者，要用骨蜡或肾上腺素棉片压迫严密止血；硬脑膜应烧灼后“十”字切开至钻孔边缘；切开硬脑膜时血肿液喷出时应用手指按压骨孔，以减慢排液速度，防止颅内压力的骤降引起对侧血肿形成；

3.4引流管一定要选择圆头，14-16号硅塑引流管较为合适，质地不能太软，并要剪出2-3个侧孔，从次口引出时要充分切开帽状腱膜，并将骨缘咬成斜面，防止在骨孔处打折或被帽状腱膜压迫导致引流不畅，置入引流管时动作要轻柔，引流管尖端指向血肿腔，不可指向脑组织。引流管应放置至血肿前缘，不超过血肿范围，冲洗时用力不可过猛，要保持出入平衡；冲洗要彻底，直至冲洗液清凉，并且无活动性出血。缝合切口后要从引流管注入生理盐水充分排出颅内积气。

3.5对于血肿量大、病史较长的高龄患者，引流血肿后可能出现硬膜外血肿，建议从骨孔处悬吊硬膜；特别是对于病史短的年轻患者，切开硬膜的同时应置入引流管，防止脑膨胀后置入困难或置入时造成医源性损伤。

参考文献：

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[2]李志立，何永生，黄光富，等.?外伤性硬膜下积液转化为慢性硬膜下血肿七例[J].中华创伤杂志，2001，17（05）：307-307.

[3]周柏建，邹元杰，胡波.?老年人慢性硬膜下血肿若干问题探讨[J].临床神经病学杂志.1997，（01）：42-43。