探讨脑死亡CT表现意义

探讨脑死亡CT表现意义

岳珂马琳刘晓耕何运霞袁玥贺敬丰霍现英

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冀中能源峰峰集团有限公司总医院河北邯郸０５６００２

【摘要】目的研究死亡脑CT表现.方法男４８例,女８例,５６例死尸来我院行头颅CT常规检查,机型为Philips－Mx４０００dual和SoftCT－C３０００.层厚７mm、１０mm,层距７mm、１０mm,扫描范围眶耳线上１２层.结果一般伤后２４~７２h行头颅CT检查.５６例中,其中４０例为蛛网膜下腔出血,８例脑挫裂伤,５例硬膜外血肿,２例硬膜下血肿,３例骨折,颅内积气１０例,血肿伴骨折的为３５例.致死原因并非均为颅脑外伤,有可能是腹腔脏器损伤致死.笔者是想把所见死尸CT表现特征供大家参考.以此是否可启发死亡时间的判断,有待共同研究.结论伤亡２４h以上的脑CT表现为:脑灰白质界限消失,脑沟、脑回消失,脑室均缩小,脑实质密度均一,似”冰脑”.伤亡２４h内的脑CT表现有的脑沟、脑回略显、灰白质界限模糊.【关键词】脑死亡CT表现研究ThebraindiedtheCTperformancediscussionLiuxiaogeng,Malin,Heyunxia,YuankuangSheng,HuoXianying,【Abstract】GoalCTresearchoftheperformanceofbraindeath．MethodComingtoourhospital５６casesofthedeadweredoingroutinecranialCTexamiＧnationFinallyIn５６examples,４０examplesforthearachnoideaunderthecavityhemorrhage,８examplebrainsfrustratethelaceratedwound,outside５examplehardmembranesthehaematoma,under２examplehardmembranesthehaematoma,３examplebonefractures,intheskullthepneumatosis１０examples,thehaematomapartnerbonefractureis３５examples．ConclusionCasualties２４habovebrainCTperformanceis:Braincinereummatterboundaryvanishing,thebrainditch,convolutionvanishing,theventriclesofthebrainreduces,thebrainessencedensityishomogeneous．Inthecasualties２４hbrainCTperformancehasthebr【aKienydwitocrhds,t】heconvolutionreveal,thecinereummatterboundaryslightlyarefuzzy．researchBraindeath;CTperformance;【中图分类号】R７４１【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５０４－０１

脑死亡是指大脑、小脑和脑干等全脑功能不可逆转的永久性停止,即心跳、脑外体循环以及脊髓等脑外器官功能继续存在,均可宣告人的个体死亡.脑死亡分原发性脑死亡(primarybraindeath)与继发性脑死亡(secondarybraindeath).原发性脑死亡是由原发性脑疾病或损伤所引起,其脑外器官适宜供器官移植之用.继发性脑死亡是由心、肺等脑外器官的原发性疾病或损伤致脑缺氧或代谢性障碍所致.我院收集的５６例病例均是全脑及脑外器官功能不可逆转的永久性停止,现将其CT表现研究结果报告如下供大家参考.

１资料与方法１．１临床资料我院自２００７年８月至２０１４年１２月共收集病例５６例,毎例均有外伤史,一般伤后２４~７２h行头颅CT检查.５６例中,其中４０例为蛛网膜下腔出血,８例脑挫裂伤,５例硬膜外血肿,２例硬膜下血肿,３例单纯骨折,颅内积气伴骨折４０例,血肿伴骨折的为３５例.１．２方法５６例死尸均行头颅CT常规检查,机型为Philips－Mx４０００dual和SoftCT－C３０００.层厚７mm、１０mm,层距７mm、１０mm,扫描范围眶耳线上１２层,电压１２０KV,电流８０MA.

２结果伤亡２４h以上的脑CT表现为:脑灰白质界限消失,脑沟、脑回消失,大部脑池亦消失,个别脑池受压变形变窄,第三四脑室均变形缩小,脑实质密度均一,似”冰脑”.伤亡２４h以内的脑CT表现:有的脑沟、脑回略显、灰白质界限模糊.由于资料和时间及条件有限,有的地方还存在欠缺望大家谅解.需说明的是大部分检查者是从冰箱里抬过来做检查的.由于伤亡者家属拒绝尸检,所以以上资料只是CT检查结果.

３讨论随着近代科学技术速猛发展,临床抢救复苏的有效应用以及器官移植和人工脏器的开展,脑死亡的概念日益受到重视.起搏器和人工呼吸机用于抢救复苏已使众多危重病人转危为安.对脑功能活动已经完全丧失的人来说,这些抢救虽然能人工地维持心、肺功能,但不能挽回其生命.对于这些人,撤去呼吸机就意味着死亡,因此,抢救究竟持续到何时,成为医学上的一个难题.医学界日益主张将脑功能活动不可逆转的丧失作为人的个体死亡的指标,即称为脑死亡(braindeath).另一方面,近年来,随着器官移植的开展,供体器官已从活体取材扩大到尸体取材,但要求供体器官愈新鲜愈好,以期提高移植器官的成活率.全脑功能不可逆转地丧失而脑外体循环继续存在的原发性脑死亡者,作器官移植的供体最为适宜.其中包括因意外事故遭受致命性颅脑损伤的原发性脑死亡者,以及其他脑外器官健康的原发性脑死亡者.据统计,美国每年约有２万人因脑外伤、脑肿瘤或脑卒中等发生脑死亡,大致可满足异体器官移植的需求(１).

由于决定人的个体生命与死亡的中枢性生命器官是脑,而不是心或其他脑外器官,如法律承认以脑死亡作为人的个体死亡的标准,对推动现代医学科学发展特别是器官移植有极其重要的意义.脑死亡的定义及分类:脑死亡是指大脑、小脑和脑干等全脑功能不可逆转的永久性停止,即心跳、脑外体循环以及脊髓等脑外器官功能继续存在,均可宣告人的个体死亡.脑死亡分原发性脑死亡(primarybraindeath)与继发性脑死亡(secondarybraindeath).原发性脑死亡是由原发性脑疾病或损伤所引起,其脑外器官适宜供器官移植之用(２).继发性脑死亡是由心、肺等脑外器官的原发性疾病或损伤致脑缺氧或代谢性障碍所致.在发生脑死亡前如果致命性脑外器官的疾病或损伤能够获得有效治疗,全身的代谢状况逐渐恢复正常,

则继发性脑死亡可以避免,人的个体生命便可继续.随着临床诊治水平的提高、抢救复苏以及器官移植和人工脏器的开展,继发性脑死亡可能将愈来愈少而原发性脑死亡将相对增多.死亡分为自然死亡与非自然死亡.自然死亡(naturaldeath)又称非暴力性死亡(nonviolentdeath)或内因性死亡,其中又分生理性死亡和病理性死亡.生理性死亡(physiologicaldeath)是机体各器官自然老化以致不能维持生活功能而死,又称老死或衰老死.病理性死亡(pathologicaldeath)是各种疾病,又称病死.其中绝大多数的病死,在死亡前都经过一定的临床检查、诊断、治疗和预后估计;但是,也有少数人发病急,甚至来不及临床诊治便意外死亡,称为猝死或突然意外的死亡(suddenunexpected).非自然死亡(unnaturaldeath)又称暴力性死亡(violentdeath),非正常性死亡(abnormaldeath)或外因性死亡,其死因是某种或几种外来的作用力的因素,法医学上统称之为暴力.

脑死亡后脑部的变化:主要是脑组织本身死后自溶,而且随人工呼吸和脑外循环时间的延长而加重,尤其脑神经细胞为明显,有大脑扩延到小脑和脑干,甚至包括上段颈髓.由于脑死亡的病因和病变不一,脑死亡后脑的变化也不尽相同(３).脑的不同部位有不同改变:大脑半球:大脑弥漫性肿胀,脑回变平,脑沟变浅,灰质与白质境界不清、脑质变软、脑疝形成、神经细胞尼氏体溶解、核固缩或溶解.尤其颗粒细胞呈带状溶解,伴有小脑幕切迹疝,小脑扁桃体疝.疝入椎管内的小脑组织断片可播散到硬脊膜下和蛛网膜下腔.脑干:中脑因小脑幕切迹疝而受压变形,动眼神经可受累;脑桥也显示广泛自溶、出血以及脑基底动脉及其分支受压;延髓因小脑扁桃体疝而受压变形,甚至疝入椎管.脊髓:上部颈髓可因自溶而与下段颈髓间形成分解区(demarcationzone).

脑死亡者脑的形态改变:原发性脑死亡和继发性脑死亡病变有显著差异.前者脑内有引起脑死亡的原发性损伤或疾病,诸如致命性的脑挫(裂)伤、脑血肿、脑肿瘤、脑梗死或脑炎、脑膜炎等;而后者的脑病变则是继发性的,是由心、肺、肝、肾等脑外器官病变包括功能代谢障碍所引起.脑死亡诊断标准:由于各国立法不同,脑死亡的诊断标准也不同.迄今已提出３０余种,其中具有代表性者有如下几种标准:一、哈弗标准;１、脑昏迷不可逆转,对刺激完全无反应,即使剧痛刺激(压眶)也引不出反应.２、无自动性呼吸,观察一小时,撤去人工呼吸机３分钟仍无自动呼吸.３、无反射,瞳孔散大、固定、对光反射消失;转动患者头部或向其耳内灌注冰水无眼球运动反应;无眨眼运动;无姿势性活动(去大脑现象);无吞咽、咀嚼、发声;无角膜反射或咽反射;通常无腱反射.４、平线脑电图,即等电位脑电图,记录至少持续１０分钟.上述各实验在２４小时后还需重复一次,而且必须排除低温(３２．２℃以下)、中枢神经抑制剂如巴比妥酸盐中毒等,以上结果才有意义.按上述标准诊断脑死亡者,绝大多数于２４小时内心跳停止,其余则在４８小时发生躯体死亡,说明此诊断标准比较可靠,但要求过严,适用范围不大.二、英国联邦皇家学院标准:于１０７６年提出,仅需临床检验即可,无需脑电图和脑血管造影.１、凡符合下列情况者,应考虑诊断脑死亡:⑴患者处在不可逆转的昏迷状态,并排除下列情况:①中枢神经系统抑制性中毒;②原发性低体温;③代谢性或内分泌性障碍.⑵患者的自动呼吸停止或消失,依赖人工呼吸维持肺功能,又能排除肌肉松弛剂或其他药物中毒所致呼吸衰竭者.⑶脑有明确的结构破坏,引起脑死亡的疾病诊断已肯定无疑.

２、凡有下列情况者,可诊断脑死亡:⑴瞳孔固定,无对光反射.⑵无角膜反射.⑶无前庭反射.⑷给身体以强刺激,在脑神经分布区无反射.⑸无咀嚼反射,对吸引管插入气管无反射.⑹撤去人工呼吸机,其时间足以使二氧化碳张力上升到呼吸刺激阈以上时,仍无自主呼吸运动出现.提出上述标准的目的在于准确无误地确定人的个体死亡,严守误判,以期符合医学伦理学的要求.尤其不能将假死当真死(脑死),更不允许将脑死亡与植物人相混淆.自古以来,不论医学或法律都是将人的个体死亡定为呼吸和心跳停止.随着现代医学的进展,以脑死亡作为人体死亡标准的要求,正在有力地冲击着传统医学和习惯法律.脑死亡与植物人并非同一概念范畴,因而不容混淆.脑死亡是指大脑、小脑、脑干等全脑功能不可逆转的丧失和停止,是人的个体死亡的新概念.植物人是指脑中枢的高级部位(脑的外围部位)如大脑皮质功能丧失,病人呈意识障碍或永久性昏迷状态,而脑中枢的中心部位(皮质下核和脑干)所司呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄、新陈代谢以及心跳循环等自主功能依然存在.这样的病人,只要护理得当,就可能长期生存.总之,不可将植物人状态当作脑死亡.因为植物人还有自主呼吸等自主功能存在,而脑死亡是自主呼吸及其他脑功能完全的永久性丧失.

综上所述,不管什么原因引起的脑死亡,CT表现均有脑沟变浅或消失,脑回变平,灰质与白质界线模糊、脑质变软.相反,若能通过上述表现判断是否脑死亡有待共同研究.

参考文献[１]祝家镇,张其英,吴家馼等．法医病理学,２０００,４:１９．[２]祝家镇,张其英,吴家馼等．法医病理学,２０００,４:１９．[３]祝家镇,张其英,吴家馼等．法医病理学,２０００,４:３０．