腹腔镜在妇科盆腔疼痛手术的临床应用研究

腹腔镜在妇科盆腔疼痛手术的临床应用研究

雷成善

雷成善（甘肃张掖市妇幼保健院734000）

【摘要】目的探讨腹腔镜检查术对女性不孕症的诊治价值。方法回顾性分析腹腔镜手术的126例女性盆腔疾病患者，对腹腔镜诊治的结果进行评价。结果经产妇84例,未产妇42例；有下腹部手术史23例,2次手术史7例。异位妊娠35例,子宫内膜异位囊肿11例,卵巢良性肿瘤33例,输卵管积水、粘连25例,节育环异位2例,子宫肌瘤58例,子宫肌腺瘤9例,不孕症3例,盆腔炎5例。结论腹腔镜手术具有合理、安全、损伤小的特点，可替代妇科大部分腹式手术，已成为部分疾病的首选治疗方式。

【关键词】腹腔镜妇科盆腔手术良性肿瘤盆腔炎盆腔粘连

妇科腹腔镜的发展改变着传统妇科疾病的诊断和治疗模式，随着腹腔镜手术应用范围的拓宽，目前已逐渐成为许多妇科盆腔疾病如异位妊娠、良性肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎等首选的手术方式。2008年6月～2010年10月,我院应用腹腔镜进行妇科盆腔手术126例，均效果满意，现报道如下:

1临床资料

1.1一般资料本组患者年龄19～73岁,平均41.5岁;经产妇84例,未产妇42例；有下腹部手术史23例,2次手术史7例。其中异位妊娠35例,子宫内膜异位囊肿11例,卵巢良性肿瘤33例,输卵管积水、粘连25例,节育环异位2例,子宫肌瘤58例,子宫肌腺瘤9例,不孕症3例,盆腔炎5例。同期妇科手术84例,腹腔镜手术占62%。

1.2手术方法采用气管插管全麻或气管插管全麻联合硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒腹部皮肤及外阴与阴道，铺无菌单，于脐部行0.5cm切口，气腹针穿刺成功后，建CO2气腹，用10mmTrocar穿刺，置镜后探查盆腹腔，于右麦氏点及对侧麦氏点各行第1及第2穿刺点，再次探查清楚后，主要依靠钝性分离粘连、单双极电凝及电切、剪切、腔内缝合等方法行异位内膜电凝、输卵管切除术、子宫肌瘤及卵巢囊肿剥出术,对于子宫次全切除术,先用上述各种镜下方法处理双侧圆韧带、附件、子宫动静脉后，环行电切宫颈切除子宫，连续缝合前后反折腹膜包埋宫颈残端，然后扩大一侧麦氏点至20mm,粉碎机旋割分次取出切除肌瘤及子宫。手术结束后,放出腹腔内CO2,在各穿刺点做皮内缝合,外敷腹贴。

2结果

妇科腹腔镜手术开展20多年来，腹腔镜手术已广泛运用于妇科良性疾病的治疗，子宫内膜异位症、异位妊娠、良性卵巢肿瘤以及子宫肌瘤的腹腔镜手术由于具有创伤小、恢复快。术后病率低及手术瘢痕细小,易被患者接受等优点已经得到了公认,甚至有替代传统开腹手术的倾向。20世纪90年代前,由于当时认为腹腔镜切口小,淋巴结难于彻底清除，因此恶性肿瘤一直被视为禁忌证。随着腹腔镜技术及手术器械的不断发展和完善，20世纪90年代以来，已开始尝试妇科恶性肿瘤的淋巴结清扫，甚至对早期患者施行广泛子宫切除等难度较高的手术，在妇科恶性肿瘤诊断及治疗中的应用越来越广泛，现已取得了很大进展，并显示出一定的优越性。

本研究腹腔镜下附件手术68例,子宫肌瘤剥除术21例,子宫切除术33例(腹腔镜辅助经阴道子宫切除术18例,全腹腔镜下筋膜内子宫切除术4例,腹腔镜次全子宫切除术19例,其中＞12孕周子宫18例)，其他手术6例，其中腹腔镜子宫切除占同期子宫切除的71%。126例腹腔镜手术中中转开腹3例，其中2例因子宫内膜异位症粘连严重侵及直肠，中转开腹；1例因子宫肌瘤巨大并发生变性，中转开腹；手术并发症4例占1.68%。术后6h进半流食,术后6～12h拔除导尿管并下地活动,无须术后镇痛。对CO2造成的不适,予以吲哚美辛对症治疗。术后体温大部分正常,少数发热者体温未超过38℃。腹腔镜与病理诊断相符合,腹腔镜诊断正确率达100%。

3讨论

自20世纪70年代开始，妇科腹腔镜手术以其微创、术后恢复快以及良好的美容效果，在世界范围内得到广泛的开展，不仅已经成为许多妇科良性疾病首选的手术模式，而且在妇科恶性肿瘤的应用也得到进一步开展。作为新的手术模式，妇科腹腔镜手术的种类和范围不断扩大,为确保其手术价值和安全性，适应证的选择仍然至关重要[1]。①输卵管妊娠手术的适应证:保守性手术适合有生育要求且输卵管完整、周边无粘连、内出血不多、包块＜5cm、血β-HCG＜5000mIU/L者,对无生育要求或输卵管无保留价值、内出血多者采用输卵管切除术。异位妊娠出现失血性休克者则不宜行腹腔镜手术[2]。我们的体会是:间质部妊娠切开取胚，局部电灼止血。必要时缝合止血，峡部横行切开取胚后局部缝合2针止血，部分病例输卵管系膜注射甲氨蝶呤20mg，效果良好，无因出血多而中转开腹者，无一例持续性宫外孕发生。②卵巢囊肿手术的适应证:术前尽量明确肿瘤性质,详细询问病史，仔细体检，行盆腔B超检查，必要时行盆腔CT及CA-125等肿瘤指标的检测,确定良性病变。我们的体会是先行囊肿穿刺抽吸囊液，反复冲洗囊腔，对良性畸胎瘤，用60～80℃的温盐水冲洗囊腔，吸出油脂再剥离囊壁，即使囊肿直径＞8cm,也能成功在腹腔镜下完成手术，且避免了囊肿剥离过程中囊壁破裂大量囊液污染腹腔的情况。术中一律行冰冻切片病理检查。③子宫切除的适应证:初学者应严格掌握手术适应证,要求子宫增大小于妊娠3个月,活动良好,术前应仔细检查宫颈病变,以免遗留隐患。④急性盆腔炎手术的适应证:选择急性盆腔炎发作1周内,盆腔粘连尚疏松时,手术成功率高,术前24h静脉应用足量广谱抗生素。

急性盆腔炎并发盆腔脓肿以往是开腹手术的禁忌证，被认为可使炎症扩散以及切口愈合不良，近年来已成为腹腔镜手术的适应证[5]。本组5例患者均有典型的盆腔炎症及盆腔包块,经充足抗感染治疗2～3d后行腹腔镜手术,术中见组织充血、水肿、广泛粘连，但粘连疏松，易分离，行盆腔脓肿切开引流或切除输卵管，术中用加入抗生素的生理盐水反复冲洗并置引流管，术后体温很快下降，症状缓解，收到了良好的治疗效果。但在操作时,因急性炎症期组织水肿、充血,须格外小心。

腹腔镜手术成功治疗异位妊娠的关键是早期诊断，治疗及时。对高度怀疑宫外孕又难以确诊的患者，要及时行腹腔镜检查，一旦确诊，检查的同时手术[3]。卵巢囊肿剥除是妇科常见的手术，术前应根据病史、妇科检查及相关辅助检查作出诊断。对疑为恶性者,在术中取标本行快速冰冻病理检查。以往对较小的卵巢囊肿患者在门诊随诊，待囊肿长至直径5cm时或出现并发症时才开腹手术。开展腹腔镜手术后,较小的卵巢囊肿得到了及时的诊治。腹腔镜下子宫肌瘤剔除，术前B超检查极为重要,特别要查明子宫肌瘤的大小、数目、位置,从而为镜下手术提供资料。

总之,随着腹腔镜器械的发展和技术的进步,手术指征不断拓宽，手术并发症发生率逐步降低，腹腔镜手术可替代妇科大部分腹式手术，并已成为部分疾病的首选治疗方式。因此，合理、安全地应用这种先进的技术，使之更大程度地发挥其优点，克服不足，正成为新世纪腹腔镜手术发展的新内容。

参考文献

[1]SorianoD,YefetY,OelsnerG,etal.Operativelaparoscopyformanagementofectopicpregnancyinpatientswithhypovolemicshocks[J].AmAssocGynecolLaparosc,1997,4(3):363-367.

[2]SemmK.Intrafascialsubtotalhysterectomy[M].KielChristianAlbrechsUniversity,2002:8.

[3]陆桂玲,朱惠清,廖金兰.电视腹腔镜在妇科疾病诊治中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2002,7(3):176-178.

[4]现代中西医结合杂志ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2008Mar,17(7).

[5]张莹静,张爱蓉,王巧娣.急性盆腔炎用腹腔镜手术治疗[J].现代妇产科进展,1999,8(1):55-56.