高龄门脉高压患者的手术治疗

高龄门脉高压患者的手术治疗

许舒波叶尔江李光耀

许舒波叶尔江李光耀(新疆伊犁哈萨克自治州友谊医院普外科新疆伊犁835000)

【摘要】目的探讨高龄门脉高压患者手术治疗的临床疗效。方法回顾分析我院32例高龄门脉高压患者手术的临床资料。结果20例治愈，8例好转，4例死亡。随访22例，5年内在再血6例，肝性脑病4例，腹水12例。结论针对于老年门脉高压充分做好围手术期的处理，严格掌握手术手术适应症，把握好手术时机，选择适当的手术方式是前提生存率的关键。

【关键词】高龄患者门脉高压手术治疗

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）09-0096-02

门静脉高压症经过100年的研究和探索，其治疗手段得到了不断的改进和创新，目前外科手术治疗仍然是主要手段。针对老年门脉高压患者，采取个体化的外科手术治疗，能起到抢救生命，降低门静脉压力和改善生活质量的作用。我院自2001年1月-2012年3月对22例60岁以上的患者采用手术治疗，现总结与分析报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料本组男21例，女11例，年龄60-77岁；平均年龄（71.32+2.21岁）。所有患者均经手术治疗。临床表现为腹胀、腹痛、头晕、贫血、大量呕血及黑便、腹壁静脉曲张、脾肿大，经“B”超、胃镜、肝功能、乙型肝炎病毒标志物、CT等检查均符合肝硬化诊断标准；。胃镜检查均有不同程度的食道胃底静脉曲张，其中重度24例，中度8例。肝功能ChildB级27例、C级5例，上消化道出血最长时间8年，最短时间为9个月。肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化4例，原因不明2例。肺功能于正常者占53.1%（17/32），心电图示：左室肥大和室性早搏者5例，伴有老年慢性支气管肺炎、肺气肿、高血压、冠心病23例，合并有糖尿病19例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备完善术前检查，充分了解肝脏功能状况，对肝脏的功能进行Child分级，有学者研究表明肝功能分级是断流术后并发症发生风险的独立因素[1]。对严重贫血患者输全血，使其血色素达到6-8g/l以上；对于低蛋白血症患者，术前输入白蛋白，使之达到30g/l以上；对于血小板偏低者，尽量于术前24小时输入成分血小板；静脉滴注维生素k140mg/d，术前应用抗生素预防感染。

1.2.2手术方法全麻后取上腹部肋缘下“L”形切口，入腹后探查并结合术前预定的方案决定手术方式；本组采取断流术24例，分流术5例，分流加断流3例。手术主要采用贲门周围血管离断术，术中切记找到并离断高位食管支，尤其是异位高位食管支和胃后静脉，必要时加行胃壁内断流或食管下段胃壁切除术。应注意保留小弯侧冠状静脉主干的完整性，小心保留食管旁静脉，把所有进入贲门食管壁的横行分支一一结扎[2]。要保障食道下段5-6cm及贲门完全游离，同时脾脏予以切除。术后全部患者均给予保肝支持治疗，积极预防肝性脑病和肝肾综合症的发生。注意血小板反跳性升高，如高于200×109/l,则应给予肠溶阿司匹林100mg、qd口服。

1.3结果：32例门静脉高压患者中，急诊手术8例，死亡2例，择期手术24例，死亡2例；手术死亡（术后30d内）的4例患者中肝功能均为ChildC级。其中急诊早期（出血至手术时间≤24h）5例手术无死亡，急诊晚期手术（出血至手术时间＞24h）3例手术中死亡2列，此3例患者是在短期内反复出血，经药物，三腔二囊管或内镜止血无法控制的情况下手术的，患者凝血功能极差、肝功能全部为ChildC级。择期手术死亡的1例中，1例死于术后肝功能衰竭、肝肾综合症，1例分别因左膈下感染、肺部感染死于多系统器官功能衰竭。其余患者，术后1～2月复查肝功能及血常规，显示：肝功能均有不同程度好转，血常规基本恢复正常，插B超示：无静脉血栓的发生。继续随访6各月-2年，无1例再发上消化道出血；肝功能改善，术后发生腹水20例，经治疗后腹水减轻或消失。发生肝性脑病2例，肝活检20例病理报告为结节性肝硬化，2例合并肝癌。32例脾切除病检为瘀血性脾肿大。全组术后并发症，呼吸衰竭1例，肺内感染2例。本组17例获得随访，最长时间10年，最短3个月。

2讨论

2.1围手术期的处理：高龄门脉高压患者手术治疗成功的关键是做好围手术期的处理，防止并及时处理各项并发症。

2.1.1防止感染。老年患者免疫功能下降，手术前、中、后给予有效抗生素。对有慢性呼吸道疾病患者更应注意。抗生素应适当早期应用，同时应给予雾化吸入，每次20min每日3次，对咳痰患者尤其适用。

2.1.2改善营养状况对一般较差患者，我们采取外周静脉多次给予10%脂肪乳500ml静点，1次/d，复方氨基酸1次/d，同时应用葡萄糖，要注意血糖的控制。有条件者应用肠道外静脉高营养，以达到正氮平衡，改善营养状况。

2.1.3加强重要脏器的保护，老年人都有不同程度的血管硬化，尤其是高血压、冠心病患者，冠状动脉灌注减少明显，心肌氧利用率、收缩力均明显降低，各科负荷所致的心血管系统反应的恢复时间延长，因此必须重视手术前、术后的心肌保护，对于高血压患者，使患者收缩压尽可能降至90mmHg以下，对于心率失常患者，同时给予抗心律失常药物，术中术后应用心电监护。

2.1.4呼吸道护理老年患者术后常易发生呼吸衰竭，这是导致死亡的最大威胁。我们采取如下措施：1.麻醉过程要避免出现通气不足、缺氧及低血压，麻醉宜浅，清醒后鼓励其将痰咳出。2.术后积极预防呼吸衰竭，做好呼吸道护理，强调术后给予术后雾化吸入，以利患者排痰，术后鼓励患者早期下床活动，有利患者恢复。

2.2手术时机的选择

临床上应从生活，工作、重要器官功能等各方面综合评定患者实际年龄和生理年龄的差距。我们在选择病例因根据多种因素综合考虑作为测定手术耐受性的标准。年龄因素不属于手术绝对禁忌症。肝功能分级及手术时机是决定门脉高压术后近期并发症及术后病死率的两个最为重要的因素。对[3]于肝功能ChildC级病例来说，随着近年来医疗技术的发展，过去列为手术禁忌症的病例，也可以通过保肝支持治疗，充分的改善肝功能，同样能较为安全地度过围手术期，但手术风险相对较大。原则上门脉高压合并上消化道出血不宜急诊手术，但有学者也指出[4]即使是在最积极有效的内科治疗下首次出血指出死亡率仍高达20%，再次出血死亡率达58%并指出首次大出血病人出血凶猛出血量大经积极保守治疗12h不能止血者；既往曾有上消化道出血，再度大出血者，应立即手术.为了尽量减少手术创伤和对肝功能的损害，应首选断流术。该术式具有安全、有效、合理、便捷和耗费少等优点[5]。我的体会：急诊晚期的病死率要大于急诊早期。

2.3术式选择门脉高压的手术方法包括分流术、断流术、分流加断流联合及肝移植术，以及目前日益兴起腹腔镜微创技术。术式的选择与治疗观念的转变密切相关，经历了从分断之争到个体化选择，从缓解症状到根本解决的过程。无论何种术式均应把治疗观念从单纯降压控制出血转移到对肝脏的保护、术后长期生存率和生活质量等的综合评价上[6]。肝硬化本身病理生理机制复杂，个体差异对门静脉压力的调控亦明显不同，从而出现不同的代偿状态，分流手术适用于血流动力学代偿较好者，断流适用于血流动力学代偿较差者，尤其是急诊手术时。贲门周围血管离断术既能达到此目的，又能维持有效的门静脉血流向肝灌注，改善肝脏的血供，有利于肝功能的恢复，降低术后肝性脑病的发生率和术后病死率。而且手术操作简单[7]其缺点是术后再出血率高。分流术及分流加断流术虽然可以起到降低门静脉压力的效果，但其适应症范围小、创伤较大、操作相对复杂，术后肝性脑病发生率高。肝移植术费用高，供体短缺，术后乙肝发生率高，早期排斥反应、胆道并发症凝血功能异常导致出血，肝肺综合症、血栓形成、宿主免疫反应损伤、内毒素对肝移植的影响等都是有待解决的问题[8]。

总之：高龄门脉高压患者虽然常伴有其他疾病，有较高的术后并发症的危险，但只要是选择合适病例，及做好围手术期的处理，采取适当的手术方式，同样能够达到挽救生命提高生存率的目的。

参考文献

[1]TomikawaM,HashizumeMAkahoshiT,etal.Effectsofspatientswithesophagealvarices[L].JGastroenterolHepatol,2002,17(1):77-80.

[2]冷西圣.肝移植时代门脉高压症治疗策略[J].中国实用外科杂志，2009,29:373-376.

[3]黄永南，冷西圣.肝硬化门脉高压的外科治疗分析[J].中华普通外科杂志，2005,20（1）:27-29.

[4]黄莛庭.门静脉高压症外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002:113-116.

[5]吴志勇，罗蒙.重视门静脉高压症术式的选择[J].消化外科，2006,5（3）：156-158.

[6]高得明,马庆九.门脉高压症外科治疗的术式选择与评估[J].中国普通外科杂志，2006，15（1）：1-3.

[7]1杨镇刘飞龙，戴植本，等。贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析[J].中华普通外科杂志，1998,13:74-76.

[8]姚永良,杨卫平,邱伟华.门静脉高压症外科治疗现状和展望[J].中国现代普通外科进展,2009,12（3）:234-237.