全麻和局麻下不同入路右颈内静脉穿刺在手术患者中的比较

全麻和局麻下不同入路右颈内静脉穿刺在手术患者中的比较

张素冰于虹霞

右颈内静脉穿刺可选用的径路包括高位颈前、中、后路和低位颈中、后路[2]。本研究拟对比全麻和局麻下高位颈前路和颈中路右颈内静脉穿刺置管的成功率及安全性。

1资料与方法

ASAⅠ或Ⅱ级的全麻患者200例，年龄31～67岁，其中男110例，女90例，随机分为4组，每组50例，分别于局麻下和全麻下选择高位颈前路和颈中路行右颈内静脉穿刺置管。

患者入室后常规监测HR、BP、SpO2、ECG等，建立外周静脉通道，局麻穿刺的患者于穿刺前5min静脉注射咪唑安定2～3mg镇静，局麻后行右颈内静脉穿刺置管。全麻下穿刺的患者经静脉注射咪唑安定2mg，芬太尼4～5μg/kg，维库溴铵0.1～0.15mg/kg，异丙酚2mg/kg诱导气管插管后行右颈内静脉穿刺。

高位前路进针点位于甲状软骨缘水平，胸锁乳突肌前缘、颈动脉外侧，进针方向指向同侧乳头。高位颈中路进针点定位于胸锁乳突肌三角的顶点或稍下方，进针方向指向胸锁乳突肌三角下方，针体与冠状面成20°～30°。

试穿三次内置管成功者记作穿刺成功，否则记作穿刺失败。观察各组穿刺成功和失败的例数，穿刺置管失败的例数，一次穿刺置管成功的例数，误穿颈总动脉的例数，气胸的例数，置管困难的例数。

采用SPSS10.0进行统计学分析，计数资料的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

高位颈前路穿刺者局麻和全麻下穿刺成功率差别无统计学意义（P>0.05），高位颈中路穿刺者局麻下穿刺成功率明显高于全麻下（P<0.05），全麻下高位颈前路穿刺成功率明显高于高位颈中路（P<0.05），而高位颈中路的失败率及误穿动脉比例明显高于颈前路。见表1。

表1局麻和全麻下不同入路穿刺成功率、失败率及并发症的比较（n=50，例）

总成功一次成功穿刺失败误穿动脉气胸置管困难

局麻颈前路47353200

颈中路46304400

全麻颈前路48412100

颈中路422181000

3讨论

中心静脉穿刺置管后可连续监测中心静脉压，还便于术中快速输血输液及术后长期高营养治疗，故其临床应用率越来越高[1]。常选择的穿刺部位包括右颈内静脉和锁骨下静脉，某些特殊情况下也可选择贵要静脉和股静脉。右颈内静脉穿刺与锁骨下静脉穿刺相比，穿刺针误入胸腔引起气胸的发生率较少，故目前一般将右颈内静脉作为深静脉穿刺的首选部位[2]。右颈内静脉穿刺入路较多，可根据操作者习惯进行选择，但全麻后由于颈部肌肉松弛，穿刺时解剖定位多不明显，故全麻下各入路的穿刺成功率和安全性与局麻下进行操作时将有所不同[3]。

本研究发现，局麻时高位颈中路的穿刺成功率较高，而全麻后高位颈前路穿刺成功率优于高位颈中路。上述结果可能与全麻后肌松效应导致胸锁乳突肌三角边界不清晰，高位中路定位不准确，而此时高位前路定位相对较容易有关（可根据颈动脉波动定位）。本研究还发现，全麻下颈中路穿刺误入颈总动脉的比例明显增加，估计与穿刺失败增加，穿刺次数增多有关。对此类情况，应严防进针过深，以避免气胸和臂丛神经损伤等更严重的并发症发生[4]。除全麻患者外，对于肥胖而颈部定位不清的清醒患者，也可考虑行颈前路穿刺[5]。

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综上所述，对于局麻下颈部解剖定位清楚的患者，高位颈中路穿刺优于颈前路，而全麻后或肥胖颈部定位不清的患者，可优先采用高位颈前路。当然，掌握多种穿刺入路，避免一个入路反复穿刺才能更好地提高一次试穿成功率，预防意外及并发症发生

参考文献

[1]EnglishIc，FrewRM，PigottJFetal：Percutanouscatheterisationoftheinternaljugularvein1969［J］.Anaesthesia，1995，50：1071.

[2]庄心良，曾因明，陈伯銮主编［Ｍ］.现代麻醉学，３版，北京：人民卫生出版社，2003.1003.

[3]JiyeonKim，MD，WonsikAhn，MD，Jaehyonbahk，MD，Hemomediastinumresultingfromsubclavianarterylacerationduringinternaljugularcatheterization［J］，AnesthAnalg(中文版)2004，6：7173.

[4]谭宪湖.中华麻醉学杂志，《不同途径经皮中心静脉置管用于6岁以下小儿的比较》2003，10（7）：43-5.

[5]DenysBG，UretskyBF，ReddyPS，etal：Vltrasoundassistedcannulationoftheinternaljugalarvein：AProspectivecomparisontotheexternallandmarkguidedguidertechnipue［J］.circulation1993，87：1557.