难取性钉板钢丝内固定物取出临床体会

难取性钉板钢丝内固定物取出临床体会

王昌邢宗良刘宏宇

泗阳县中医院江苏泗阳223700

【摘要】目的探讨旋转有序式钉板钢丝内固定物取出，对于难取性钉板钢丝内固定术后内固定取出的技巧与方法。方法：总结2010—2015年收治的70例钉板及钢丝捆扎内固定术后年代较久患者。结果70例患者无一例断钉和钢丝残留。结论该方法简便、实效，能有效防止内固定物折断，是钉板钢丝内固定物取出的理想方法。

【关键词】钉板钢丝旋转式均匀有序

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）18-057-01

钉板钢丝内固定物在四肢骨折中广泛应用已有一百多年的历史，虽然其技术及材料的不断更新，但至今仍然存在着骨折的稳定性与植入物的合并症【1】之间的问题。这就要求绝大部分内固定在骨折骨性愈合后需要取出。我院自2010—2015年采用旋转有序式钉板钢丝内固定物取出70例患者，疗效满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010—2015年的70例患者中，男42例，女28例，年龄10—58岁，平均36岁。其中锁骨9例，掌指骨3例，尺桡骨13例，肱骨10例，股骨21例，胫腓骨14例。70例患者中60例是钉板及钢丝固定，9例单用钢板螺钉，1例钢丝和螺钉固定。58例在术后2-5年取出，11例在术后5-10年取出，骨痂不同程度包绕内固定，1例股骨干骨折钉板钢丝固定术后10年以上取出，骨痂完全包裹内固定。

1.2手术方法原切口暴露内固定，①钢丝的取出若钢丝缠在钢板外且年代久骨痂包绕，则沿钢丝边缘凿露丝结并松开，向两端尽量凿开暴露至最大限度，然后用科克钳的前1/3夹持钢丝的一端，与钢板纵轴成30—45。角搭在钢板上并以此为支点，持续均衡的旋转科克钳抽出钢丝；若钢丝在钢板下，则先取钢板后，以骨面为支点（最好在支点下垫拨离器以增加骨面的接触面积）同法取出。②钉板的取出应在充分暴露切口的前提下，由两端分别向中间由序的先松动螺钉半圈，同法再松动半圈后，然后由两端向中间取出螺钉.撬取钢板时应由周边先均匀松动，最后由一端与骨面纵轴平行并以次为支点撬出。

2结果

本组70例患者中,无断钉，折弯，无钢丝断留，无撬取钢板时继发医原性骨再损伤。

3讨论

3.1钉板内固定物简史及取出的必要性钉板钢丝在创伤骨科中广泛应用，自上世纪60年代以来，由钉钣内固定的提出，到动力加压钢板，波形钢板，限制接触型动力加压钢板，锁定钢板的使用；其材料由不锈钢，镍合金，记忆合金，高分子可吸收及不可吸收材料，钛合金等等，无疑说是一场技术上的革命，然仍不能解决骨折的稳定与植入物合并症之间的矛盾。金属材料在一定程度上加强了骨折复位后的稳定性却面临着诸如：“排斥反应，微电池效应，钢板应力保护下的骨质疏松，钉眼的应力集中等等问题”。而可吸收材料虽然在很大程度上提高了组织的相容性，但由于其抗张力强度较弱，也只有在少数骨折固定中使用。由于这些与固定相关的骨折病【2】问题的存在，决定了大多数内固定在骨折骨性愈合后都要取出。

3.2影响内固定的取出因素主要有三个方面①患者对骨折后内固定取出时机把握：一般来说骨折愈合在1—2年内可由临床愈合过度到牢固愈合【3】此时为内固定取出的最佳时机，此时骨折已骨性愈合且骨痂尚未包绕内固定，骨与内固定衔接不紧密，手术操作简单，但此时机往往会被少部分患者忽略。②医生在初次手术中的干预：包括内固定材料的选择（如：钛合金较不锈钢易取），手术操作中对内固定内部分子结构的影响（如：上螺钉时不得当攻丝导致螺钉折弯，丝帽磨损）等等。③医生在取内固定时的操作方法。

3.3操作的应用体会①钢丝的取出若钢丝缠在钢板外且年代久骨痂包绕，则沿钢丝边缘凿露丝结并松开，向两端尽量凿开暴露至最大限度，然后用科克钳的前1/3夹持钢丝的一端，与钢板纵轴成30—45?角搭在钢板上并以此为支点，持续均衡的旋转科克钳抽出钢丝；若钢丝在钢板下，则先取钢板后，以骨面为支点（最好在支点下垫拨离器以减少骨面的压应力）同法取出.此方法由于钳的远端支于钢板上，近端在操作者手中，使钢丝在之间形如旋吊打水的滑车装置，这样既给操作带来了方便，又可以使钢丝在科克钳上的受力点不断变动，这样可以有效的避免了老虎钳取钢丝时对钢丝的剪切力及钢丝在老虎钳下局部应力集中而疲劳断裂，这样使钢丝在整个取出过程中都能均匀受力，且不断地变换钢丝在钳上的受力点，并不断缩短钢丝的受力距离，从而使钢丝容易整体取出而不易断裂。②螺钉的取出首先强调应避免小切口，因小切口取远端螺钉时由于切口皮肤牵拉分解螺钉与螺丝刀间的压力，且给操作带来不便。其次就是螺钉的取出顺序，应由两端向中间，先使每一螺钉均匀松动半圈，然后再重复至足够的松动，最后由两端向中间的顺序取出螺钉。因为骨的张应力与钢板间的压应力作用，使钢板与骨面间存在一定的压强，倘若逐一取钉，则后取螺钉由于应力集中效应而滑丝或断钉不易取出。若由一端逐一向另一端取出，则末端螺钉不但会有应力集中效应且螺钉两侧钢板的应力遮挡作用的不等大，而造成螺钉折弯，增加了螺钉的取出难度，而整体有序的逐渐松动螺钉，使每一螺钉在取出过程中都整体均衡分担压力，直至完全松动后压应力消失，避免了逐一取钉时压力集中在后取螺钉上的弊端。③钢板的取出在撬取钢板时，应在钢板周围分次先撬动，最后在钢板一端，以骨面为支点撬起钢板，这样可以有效的避免钢板应力保护下的疏松骨在撬取钢板时所造成医源性再骨折的机会。

总之钉板钢丝内固定物的取出，由于取出时机的把握，内固定材料的选择，及操作中的种种问题，难免在术中会遇到诸如“钢丝断留﹑螺钉折断﹑折弯﹑撬取钢板时医源性损伤等等问题”，若能在操作中注意细节，讲究方法，则能有效避免；当然随着工业的发展及医疗水平的提高，钢板的质地较以前有了很大的改进，钢丝捆扎也很少在现代骨科临床中应用，但是在边远及欠发达地区仍然会有使用，对于钉板质量不高以及有钢丝捆扎的病例，该方法不失为简单且行之有效的措施。

参考文献

[1]葛宝丰，张功林。实用骨科学。人民军医出版社。1995?6?

236-241

[2]曾炳芳，罗从风。骨科手术学，第3版。人民卫生出版社。2005?10?218-220。

[3]葛宝丰，张功林；实用骨科学。人民军医出版社。1995?6?

57-58