准分子激光屈光性角膜切削术的临床治疗体会

准分子激光屈光性角膜切削术的临床治疗体会

钟彬武王芳

钟彬武王芳(大庆油田总医院163001)

【中图分类号】R779.63【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)05-0345-02

【摘要】目的讨论准分子激光屈光性角膜切削术。方法对患者进行手术治疗。结论去除角膜上皮后，用准分子激光对角膜中央区前弹力层和浅层基质进行切削，直接改变角膜中央部前表面的曲率。

【关键词】准分子激光屈光性角膜切削术

【手术原理】去除角膜上皮后，用准分子激光对角膜中央区前弹力层和浅层基质进行切削，直接改变角膜中央部前表面的曲率。对于单区切削，矫正近视屈光度(D)=3×中央切削深度(μm)／切削区直径(mm2)。

【术前准备】

1.向患者解释手术的目的、经过和术后可能出现的问题。

2.术前检查：包括眼前后段常规检查、散瞳验光、角膜曲率、眼压、角膜地形图、超声角膜厚度、角膜知觉、泪液分泌试验、泪膜破裂时间和对比敏感度等。确定主视眼，通常非主视眼先接受手术。

3.手术前按常规冲洗结膜囊和泪道，并用眼垫遮盖非手术眼。

4.术前可口服安定l0mg。

5.术前应先调试激光系统，根据所用机器不同，采用相应的方法验证激光束的输出能量和均匀度。输入手术参数，必要时对切削区直径等参数进行修改。

【手术方法】

1.麻醉局部0.5％～l％的卡因或其他表面麻醉药滴三次。

2.患者的训练在去除角膜上皮之前，先运行“训练程序”，嘱患者注视机内的同轴目标，启动机器对角膜上皮进行切削，使患者熟悉手术时的声响和气味，并保证在整个手术过程中能够密切合作，保持术眼固定。

3.去除角膜上皮取得患者充分合作后，即可开始手术。根据切削区的大小，去除较切削区大0.5～lmm左右区域的角膜上皮，可用圆刃手术刀或专用角膜上皮刮刀轻轻刮除，注意勿过分用力，以免损伤前弹力层和造成明显的刮痕。

4.切削刮除上皮后应尽快进行切削，以免角膜过分干燥使切削速率改变，影响手术效果。嘱患者注视目标，启动机器开始切削。若没有使用自动跟踪系统，在切削过程中应密切注意患者眼球是否移动并及时中断切削。切削过程中还应注意切削面的含水量，因水分可吸收激光，导致欠矫。如果切削过程中，角膜表面水分增加，可用圆刃刀轻轻将水拨开。不宜使用吸水材料，以防导致角膜过分干燥。

5.切削完毕后，涂抗生素眼药膏，眼垫包眼。或戴治疗性软接触镜。

【术后处理】

1.术后24～48小时内，患者会有程度不同的疼痛和异物感。滴Voltaran眼药水并用治疗性接触镜可明显减轻症状。口服止痛剂和镇静剂也有效。

2.角膜上皮愈合后开始滴皮质类固醇眼药水。可用地塞米松或氟甲龙(如FML)，但长期使用时，前者更易引起高眼压。用药时间的长短根据术后屈光状态而定，明显过矫者用药时间可缩短。一般来说，第一个月每天四次，然后逐渐减量，整个过程4～6个月。

3.术后应定期复查，检查的内容同术前检查各项。

【并发症及其预防、处理】

1.上皮愈合迟缓绝大多数患者术后3天内上皮愈合，但少数4～5天以上才愈合，特别是年龄较大者。绷带包扎双眼可促进角膜上皮愈合。

2.角膜创面感染罕见。术后戴治疗性接触镜者尤需注意防止感染。

3.切削区偏中心相当一部分患者术后可发现程度不同的切削区偏离中心的现象，但对于中、低近视眼，如果偏离的程度小于0.5mm，对视力影响甚微。高度近视对切削区的对中心要求较高，增大切削区可减少偏中心的影响。切削区偏中心一旦发生则很难处理。手术前对机器的检查以及训练患者在手术过程中充分合作，是防止发生明显偏离中心的关键。

4.中央岛状效应手术后在角膜地形图上表现为切削区中央有一个曲率较大的“岛”状区域，发生的机理不明，可能与切削时水分积聚于中央以及术后角膜上皮增生等因素有关。这种岛状改变常有逐渐消退的趋势，可在数月或半年左右消失或明显减轻。某些新型的激光机采用适当增加中央切削量的方法，可较有效地减少术后中央岛的发生。

5.虹视和眩光术后角膜反应性水肿可引起虹视，通常在数月内消失。当切削区过小时，由于接近瞳孔直径，在夜间易出现眩光，增大切削直径或将切削区边缘切削成平滑的“过渡区”。可减少眩光的发生率。

6.角膜雾状混浊PRK术后较普遍发生的并发症，与切削的深度以及切削面光滑程度有关。通常将术后角膜透明程度分为0～4级：0级为完全透明；0.5级为仅在裂隙灯下仔细检查才能发现；1级为混浊较明显，但不妨碍观察虹膜纹理；2级为混浊明显，轻度妨碍观察虹膜纹理；3级为混浊明显妨碍观察虹膜及晶状体；4级为白斑，不能观察眼内结构。一般来说，2级以上的混浊对视力有明显的影响。皮质类固醇对防止角膜混浊的作用仍存在争论。采用新型激光机，术后角膜混浊多在1级以下。混浊程度通常在1～2个月最明显，然后逐渐减轻甚至消失。3～4级的混浊如1年后仍不消退，可考虑性准分子激光治疗性角膜切削术。

7.眼压升高长期应用皮质类固醇可引起激素性高眼压，当眼压超过3.2kPa(24mmHg)时，应及时停药，必要时使用降眼压药物。PRK术后眼压测量值偏低2～3mmHg，应参考术前眼压。

8.单纯疱疹病毒角膜炎复发文献中有个别报道，可能与手术的刺激以及术后应用皮质类固醇有关。

参考文献

[1]杨德旺.眼科治疗学.北京：人民卫生出版社,1983.