微创经皮肾碎石联合B超和X线引导下治疗复杂性肾结石的疗效观察

微创经皮肾碎石联合B超和X线引导下治疗复杂性肾结石的疗效观察

余军

余军（四川省宜宾县人民医院泌尿外科644600)

【摘要】目的探讨微创经皮肾碎石联合B超和X线引导下治疗复杂性肾结石的临床疗效。方法在2009年01月-2012年09月采用联合X线和B超引导下微创经皮肾碎石取石术治疗复杂肾结石患者85例。结果85例患者均一期成功建立微通道。其中建立单通道68例，双通道17例，双通道患者均为鹿角状结石患者。手术时间约40～150min，平均(75±21)min；碎石时间20～100min，平均（78±12）min；术中估计出血量平均40～450mL，平均(120±50)mL，术中均未输血；平均住院时间9d。结石碎石率94.1％(80／85)，结石清除率89.4％(76／85)。9例有结石残留，术后继发大出血患者1例，尿路感染3例，经用抗生素及降温等对症处理治愈，无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症。结论联合x线和B超引导下行经皮肾碎石取石术具有术中定位准确、安全、微创、有效等优点，适合行经皮肾碎石取石术。

【关键词】微创B超X线肾结石

【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）07-0130-02

复杂性肾结石是指鹿角状肾结石或结石≥25mm伴多发性肾结石[1]。复杂性肾结石多伴有肾盏扩张和肾盏颈狭窄，既往多需开放性手术，但手术创伤大，残留结石率也高。随着医学技术提高，经皮肾镜取石技术成为治疗复杂肾结石的重要手段[2]。我们于2009年01月-2012年09月采用联合X线和B超引导下微创经皮肾碎石取石术(minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy，MPCNL)治疗复杂肾结石患者85例，效果非常满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

85例患者，其中男性58例、女性27例，年龄19～67岁，平均34.5岁。结石部位双侧82例，单侧3例。其中不完全性鹿角状结石26例，不完全鹿角状结石43例，孤立肾结石2例，萎缩肾结石l例，肾盏憩室结石5例。所有患者均行肾盂造影检查，显示无明显肾盂、肾盏积水。腹部X线平片(KUB)测量结石大小2.0cm×1.2cm至5.0cm×4.6cm。6例为开放性手术后复发结石，10例应用体外冲击波碎石治疗。合并症：高血压病13例，冠心病者10例，泌尿系感染并发热者19例，糖尿病者5例，肾功能不全(氮质血症期)者2例。泌尿系感染并发热者给予抗生素治疗至感染清除。

1.2手术方法

连续硬膜外麻醉，患者取截石位，患侧输尿管内逆行插入6F输尿管导管至肾盂，导管远端连接生理盐水持续滴注，高度离手术床约40～60cm，目的是①术中注水以利于穿刺和冲洗碎石；②注入造影剂造成肾显影。

患者改俯卧位，患侧抬高约20°～30°，穿刺点位于患侧第11肋间或第12肋缘下、腋后线和肩胛下线之间，B超定位，选择穿刺目标肾盏，一般选择后组下盏或后组中盏。以18G穿刺针在B超引导下穿刺进入目标肾盏，拔出针芯有尿液溢出说明穿刺成功，置入斑马导丝。改用X线C臂机定位，并从输尿管导管中注入造影剂，再次明确斑马导丝进入肾盂，并调整导丝位置使其进入输尿管或扩张的上组肾盏，顺导丝使用筋膜扩张器和套叠式金属扩张器自由F8扩张至24F，留置24F镜外金属鞘进肾盂。留置导丝退出扩张器，20.8W01f肾镜（用瑞士EMS公司的EMS第三代气压弹道联合超声碎石清石系统）顺管鞘进入肾盂找到结石，以超声联合气压弹道将结石粉碎，利用超声碎石机强大的雾化吸附功能，将结石吸出体外。仔细检查各处有无结石残留，如有则一并清除，尽可能避免结石残留。常规留置人5～6F双J导管，留置F18-F20肾造瘘管并固定。术后预防感染给予3-5d抗生素治疗，术后第二天复查KUB，若无残石则于6-8d后拔除造瘘管。术后4-8周拔除双J管。

2结果

85例患者均一期成功建立微通道。其中建立单通道68例，双通道17例，双通道患者都为鹿角状结石患者。手术时间约40～150min，平均(75±21)min；碎石时间20～100min，平均（78±12）min；术中估计出血量平均40～450mL，平均(120±50)mL，术中均未输血；平均住院时间9d。术后第5天有1例患者出现继发大出血，经更换肾造瘘管及应用止血药后出血停止。5例患者出现严重的肉眼血尿，1d后消失，其余患者均有较轻的肉眼血尿，持续1-3d消失。1周后复查KUB，结石碎石率94.1％(80／85)，结石清除率89.4％(76／85)。9例有结石残留，行原通道或重建通道二次肾镜下碎石治疗。术后尿路感染3例，经用抗生素及降温等对症处理治愈，无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症。

3讨论

1976年FERNSTROM和JOttANNSON开创了经皮肾镜取石术。经过20余年的改良与完善，腔镜设备的发展和微刨理念普及使得微创经皮肾碎石术已成为肾结石的主要治疗方法[3]。

PCNL手术成功的关键是建立工作通道，目前仍多用X光定位下穿刺，但需要防放射线辐射的场所和设备，同时有穿刺路径上某些组织器官无法辨别的缺点；B超定位能够避免X线定位的缺陷，单纯B超引导穿刺建立工作通道，设备要求简单，穿刺成功率高，但无法掌握扩张时进入鞘管的深度。联合B超和x线定位能够避免上述缺点，是一种较理想安全的建立经皮肾穿刺操作通道的方法。术中的B超定位能够准确的确定肾内积水情况，结石大小和部位和穿刺通道上的脏器情况。而在用X线定位时主要是在造影的影响下给术者提供一个明确的扩张方向和扩张深度，避免肾脏的一些意外损伤。

本研究采用Li等[4]推荐的微通道经皮肾镜碎石术，术中严格控制扩张方向和深度，原则是宁浅勿深，以避免目标盏穿通伤而导致大出血。肾镜可以更大范围进入目标肾盏取石，以超声联合气压弹道将结石粉碎，利用超声碎石机强大的雾化吸附功能，将结石吸出体外，极大提高了取石成功率。文献报告，与传统标准通道相比，微通道碎石过程中肾盂内压力不会超过30mmHg，因此不会造成肾盂反流引发严重感染[5]。

经皮肾镜碎石取石术的并发症主要有出血、感染、气胸、周围脏器损伤、严重漏尿等。防治并发症对患者手术成功和康复出院有重要意义。这其中最主要的并发症是肾血管损伤导致的出血，国内王宇雄等[6]报道大出血发生率0.71%，国外报道PCNL术中术后大出血的发生概率是3%。本组病例中术后第5天有1例患者出现继发大出血，发生率约为1.17%。5例患者出现严重的肉眼血尿，1d后消失，其余患者均有较轻的肉眼血尿，持续1-3d消失。术后尿路感染3例，经用抗生素及降温等对症处理治愈，无气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症。但是双通道患者都为鹿角状结石患者，说明鹿角状结石碎石和清除比较困难。

综上所述，微创经皮肾碎石联合B超和X线引导下治疗复杂性肾结石，具有定位准、创伤小、术中出血少、恢复快等特点，清除率高，并发症少，同时体现了手术安全、结石清除率高、疗效好的优点，值得临床推广应用。

参考文献

[1]邓耀良.复杂性肾结石的外科治疗[J].临床泌尿外科杂志，2006，21(2)：81-84.

[2]那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册(2009版)[M].北京：人民卫生出版社，2009：123-141.

[3]AugeBK，MunverR，KourambasJ，eta1.Endoscopicmanagementofsymptomaticcatieeatperticula：aretrospectivecomparisonofpercutaneousnephrolithotripsyanduretemscopylJ].JEndourol，2002，16(8)：557-563.

[4]LiX，HeZH，WuKJ，eta1.Chineseminimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy：theguangzhouexperience[J].JournalofEndourology，2009，23(10)：1693-1697.

[5]张吉东，魏大鹏，乔得山.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石102例[J].河北医药，2009，31(16)：2095.

[6]王宇雄，李逊，吴开俊等.经皮肾穿刺取石术并发大出血的分析及对策.临床泌尿外科杂志，2006；21(2)：96-97.