电子喉镜辅助鼻内窥镜手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎

电子喉镜辅助鼻内窥镜手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎

杨立黄红星余文兴

杨立黄红星余文兴（四川遂宁市中心医院耳鼻咽喉-头颈外科629000）

【中图分类号】R765.4+2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）22-0316-02

近年来因非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎行鼻内窥镜下上颌窦手术的患者逐渐增多。有研究表明上颌窦真菌病占上颌窦感染性疾病的比例已超过15%[1]。上颌窦的解剖特点决定了它是真菌病最常累积部位，也是复发的常见部位。真菌性鼻窦炎的发病及复发原理虽不完全清楚，但术中需彻底的病灶清理却不存争议。本院2007年12月～2011年12月间使用电子喉镜辅助行功能性内鼻镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦上颌窦炎21例，经临床观察取得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

治疗患者21例，其中男11例，女10例，年龄23～62岁，平均35.6岁，病程1年～8年。均单侧发病，左侧9例，右侧12例。症状分别为：涕中带血8例，流脓涕并伴/不伴鼻臭18例，单侧鼻塞11例，头痛、面颊部胀感5例。本组病例均无糖尿病及恶性肿瘤。鼻内窥镜检查：伴有鼻息肉或中鼻息肉样变11例，中鼻道积脓15例；中鼻道见霉菌团块4例；鼻中隔偏曲8例。：术前鼻窦CT检查病变局限于上颌窦11例，其他鼻窦同时受累10例。所有病例均经病检证实为真菌感染。

1.2手术方法

本组21例均于局麻下行功能性鼻内窥镜手术(FESS)，采用Messerklinger术式，术中首先对部分患者行鼻中隔矫正、下鼻甲骨折外移及鼻息肉或息肉样变中鼻甲切除，扩大患侧鼻腔空间。然后切除钩突，伴筛窦病变者先行筛窦切除，在鼻内镜下探查并扩大上颌窦口至1cm×1.5cm左右。用45°鼻内镜观察窦腔内情况，取霉菌团块送病检，用50毫升空针装生理盐水接弯吸引管伸入上颌窦内反复冲洗。将消毒的潘太克斯电子喉镜从扩大的上颌窦口置入上颌窦窦腔内，通过上下弯曲及左右旋转，完全的窥清上颌窦各壁，通过经内镜的冲洗和吸引取出残留的霉菌团块，并检查上颌窦黏膜，排除新生物，对于水肿黏膜不予去除。

1.3术后处理

术后定期换药3～6次，术后一月用电子喉镜复查一次。术后鼻用糖皮质激素喷剂局部使用，生理盐水冲洗鼻腔1个月。全身及局部均不使用抗真菌药物。

2结果

根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会1997年海口标准[2]进行疗效评定，全部病例随访半年至3年以上，治愈76%（16/21），好转15%（3/21），复发9%（2/21），2例复发患者均有鼻腔粘连，再次行微创手术，目前正随访之中。

3讨论

功能性鼻内镜手术取代传统柯陆手术使得真菌性鼻窦炎的治愈率大为提高，但是临床上仍有部分效果较差或者复发病例，出现这种情况的原因可能有两个。首先，就手术本身而言，上颌窦内病变没有彻底清除是疗效不佳的首要原因。解剖研究表明上颌窦的底壁可以高于、等于或低于鼻腔底壁[3]。当上颌窦的底壁明显低于鼻腔底壁，且上颌窦左右径较短，前后径较长，或上颌窦内侧壁过度向外膨出时，鼻内镜下经扩大自然口暴露上颌窦前下方尤为困难，加上常用的下鼻道开窗及上颌窦前壁开窗也难以直视。此时，窦腔内反复冲洗和及使用弯曲度较大的切割头是有效的方法，但因不能直视，也存在一定的盲目性。其次，现有手术方式对于恢复上颌窦的正常环境可能强调不够。我们知道多种真菌都可以作为正常菌群而长期存在于鼻腔和鼻窦的黏膜表面，不引起任何症状；而临床上大量的真菌性鼻窦炎患者也并无全身免疫力低下表现。并有学者通过进行光、电镜观察，了解手术前后上颌窦口黏膜转归情况，得出结果表明慢性非侵袭性真菌性鼻窦炎的黏膜超微结构损害与普通的鼻窦炎没有明显差别,鼻窦黏膜表现为慢性炎症改变[4]。据此提出，手术的重要的目的应是恢复鼻腔、鼻窦的生理功能，因此，要尽量避免破坏其生理功能[5]。而现今的鼻内镜手术为了彻底清除上颌窦内病变多需要将上颌窦自然口开放较大，并且经下鼻道开窗及上颌窦前壁造口都不符合鼻窦引流原理，前者可能形成从上颌窦口到下鼻道造口的黏液循环，后者有引起局部上唇及牙龈感觉丧失的风险。经上颌窦口导入纤维电子喉镜，镜口的上/下弯曲角度180度，配合旋转可以看清上颌窦内所有部位，消除了视觉上的死角。并且内镜直径3.5mm，术中不需过度开放上颌窦口，在保持窦腔通气引流通畅的前提下更有利于窦腔内微环境的恢复。并且在术后随访中使用纤维电子喉镜可以直观了解上颌窦内黏膜转归情况。

综上所述，笔者认为对非侵袭性真菌性上颌窦炎采用电子喉镜辅助鼻内窥镜手术有助于取得良好效果，值得临床推荐。

参考文献

[1]周明光，汤建国，范正刚.内窥镜下改良上颌窦根治术治疗上颌窦真菌病.中国内镜杂志，2004,10（7）：5-7.

[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口）.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.

[3]JoaoA..C.Navarro,曹志伟，魏宏权.鼻腔和鼻窦外科解剖.辽宁科学技术出版社，2003,5:73.

[4]仝屹峰，张庆丰.慢性非侵袭性鼻窦真菌病手术前后黏膜超微结构观察.临床耳鼻咽喉一头颈外科杂志，2009，23(14)：636-638.

[5]林垮范静平林顺涨.真菌性鼻一鼻窦炎研究进展.中国真菌学杂志，2011，6（4）：236-240.