1例秋水仙碱中毒致多器官功能不全综合征的护理

1例秋水仙碱中毒致多器官功能不全综合征的护理

李燕琴黄莺

李燕琴黄莺(浙江大学医学院附属第一医院浙江杭州310003)

多器官功能不全综合征(MODS）是指严重感染、创伤、休克、大手术等原发病发生24小时后，机体同时或序贯出现2个或2个以上的器官或系统功能障碍的临床综合征，发病率及死亡率高[1]。2012年6月11日，本院ICU收治一例秋水仙碱中毒后引起MODS的患者，经过精心治疗和护理，患者于2012年7月11日康复出院，现将护理体会总结如下。

1病例介绍

1.1一般资料

患者男性，74岁，2012年6月7日因痛风发作，服用13片秋水仙碱后出现恶心呕吐，头晕，外院检查提示血压低，肝肾功能不全，经补液等对症处理后出现肠梗阻、骨髓抑制，为进一步治疗，于6月11日转入我院ICU。入院时患者神志清，主诉腹胀明显，无腹痛腹泻，无头痛头晕。患者皮肤及巩膜轻度黄染，全身皮肤有散在淤点淤斑，腹部膨隆，无明显压痛反跳痛，未闻及肠鸣音，入科后1h胃管引流出350ml咖啡色胃内容物。入科时生命体征：体温37.1℃，脉搏99次/分，呼吸21次/分，血压144/76mmHg，氧饱和度99%。

1.2检查与诊断

2012年6月9日外院腹部平片示：肠梗阻。6月11日入科时血常规示：白细胞0.7×10E9/L，中性粒细胞(%)55.3%，淋巴粒细胞0.4×10E9/L，血红蛋白96g/L，血小板计数7×10E9/L。凝血功能检查示：INR1.07，活化部分凝血活酶时间34.1秒，凝血酶原时间12.3秒。肾功能电解质检查示：肌酐307μmol/L，尿素氮24.64mmol/l,钾3.61mmol/L，总钙1.23mmol/L。心肌酶谱常规检查示：谷草转氨酶178U/L，乳酸脱氢酶891U/L，磷酸肌酸激酶1063U/L，肌酸激酶同工酶41U/L，羟丁酸脱氢酶617U/L。肝功能示：白蛋白27.0g/L，谷丙转氨酶99U/L，谷草转氨酶120U/L，总胆红素66.6μmol/L，直接胆红素43μmol/L，间接胆红素24μmol/L，谷氨酰转酞酶349U/L。经治疗后，患者7月11日出院时血常规示：白细胞计数16.7×10E9/L，中性粒细胞95.3%，淋巴粒细胞3.8×10E9/L，血红蛋白61g/L，血小板计数35.6×10E9/L。凝血功能检查示：INR1.24,凝血酶原时间14.4秒。诊断：1.药物过量(秋水仙碱中毒)、多器官功能不全、骨髓抑制、肾功能不全、肝功能不全、肠梗阻2.消化道出血。

1.3治疗与结果

予重症监护，文丘里面罩吸氧，法克抗感染治疗，吉粒芬升白细胞，巨和粒升血小板，洛赛克制酸护胃，禁食，加强营养支持治疗。6月11日给予患者胃肠减压和留置肛管，腹胀较前有明显改善。6月20日12点18分患者突然出现神志不清，呼之不应，血压下降至55/31mmHg，心率３５次/分钟，氧饱和度80%，立即予心肺复苏，紧急气管插管，呼吸机辅助通气，升压扩容治疗后患者血压上升至120/65mmHg，氧饱和度上升至95%。6月23日15点患者神志转清，当时查血小板16×10E9/L，凝血功能APTT对照31.0，凝血酶原时间12.4秒，D-二聚体1909ug/L，予补充血浆230ml及血小板250ml。6月24日患者成功拔除口插管改鼻导管吸氧，氧合指数259mmhg。患者于6月11日起行CRRT治疗，连续治疗16天，于6月26日肾功能好转后停止CRRT治疗，当时尿量为3100ml/24h。经过积极治疗与护理，患者于7月11日出院，出院时患者生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及罗音，心律齐，腹部稍隆，软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。

2护理

2.1密切观察病情

给予患者心电监护,动脉血压监测并记录其生命体征,密切观察患者有无齿龈、鼻腔出血，穿刺针眼处渗血、皮肤出血点或瘀斑等。警惕消化道大出血，如患者出现面色苍白，烦躁不安，头晕，气促，脉搏细弱，血压下，呕血，黑便，肢端末梢偏凉，肠鸣音亢进等。当患者出现凝血功能障碍时,遵医嘱输注大量新鲜冰冻血浆、血小板,红细胞悬液,补充凝血因子及纤维蛋白原。Q4H监测血气分析和血常规，记录24h出入量。QD监测肝功能、肾功能及凝血功能。

2.2MODS的护理

2.2.1机械通气的护理

保证患者呼吸机各管道密闭通畅，不漏气，不扭曲，不脱落或阻塞，及时倒弃各连接处贮水器的冷凝积水，避免污染的水倒流至湿化器。加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，保证气道通畅，严格执行无菌操作,防止继发感染。

2.2.2循环功能支持的护理

6月20日患者于12点18分左右突然出现神志不清，呼之不应，心电监护仪提示血压下降至55/31mmHg，氧饱和度80%左右。立即给予球囊面罩加压鼓肺吸氧，去甲肾上腺素10支微泵维持，并予以万汶500ml静滴，血压上升至120/65mmHg，氧饱和度上升至95%左右。同时，行可视喉镜引导下气管插管接呼吸机辅助通气，PC模式，氧浓度50%，氧饱和度100%。同时吸痰管吸出约10ml的白色粘性脓痰。患者生命体征恢复平稳。

2.2.3CRRT的护理

CRRT前与患者及家属沟通，取得患者配合，由医生签订知情同意书。在CRRT过程中，对患者的体温、血压、心率、血氧饱和度、呼吸及中心静脉压进行密切的监测，及时观察和处理各种异常情况。维持患者临时血管通路畅通，保证双腔静脉置管的固定通畅，不得有脱落、贴壁、打折及漏血等现象及隐患出现。为减少患者发生感染的概率，置管口的局部敷料应该时常保持清洁、干燥，如果发现潮湿和污染时，必须及时进行换药处理。同时密切观察患者局部是否有渗血、红肿及渗液等现象。导管在使用前，应当进行常规消毒，将上次封管的肝素抽出遗弃。在确定患者导管内血流畅通，没有血栓后，取下的肝素帽消毒，方行CRRT治疗。由于该患者病情危重，治疗时间长，加上活动受限，生活不能自理，因此做好基础护理尤为重要。具体方法：做好口腔、皮肤等护理，动作要轻柔、仔细，防止各种管路的脱落和扭曲。同时，保持床单整洁、干燥，防止皮肤压伤。定时病房通风，每天进行2次空气消毒。严格执行无菌操作，尤其是要做好留置管护理，防止医源性感染发生。

2.2.4肝功能的护理

预防肝昏迷是肝功能障碍时的护理重点，应熟悉肝昏迷的诱因及早期表现，以便及时发现和处理。注意观察患者的意识状态、理解力、血压和黄疸变化。

2.3肠梗阻的护理

持续胃肠减压，严格保持胃管的通畅，保证减压装置有效，随时检查减压器有无漏气，经常抽吸，冲洗胃管，观察管道有无阻塞及引流液的性质量、颜色有无气体引出。禁食，加强翻身，改变体位。

3讨论

多器官功能不全是一种潜在致命的并发症，是由多种病因引起的，由多种细胞因素、炎性介质参与导致全身炎性反应失控、组织氧代谢障碍、能量营养物质代谢紊乱三个基本发病环节的临床综合征。这三个基本发病环节相互交织在一起共同作用、影响，损害多个实质性脏器的功能，最终导致MODS的发生[2]。护理人员应密切观察病情，及时发现并发症，阻止病情恶化，给予患者细心的照顾，提高疾病的存活率。

参考文献

[1]王超.多器官功能障碍综合征诊断标准多中心临床研究[J].中华外科杂志,2009,47(1)：41-43.

[2]邹积秋.多脏器功能不全综合征(MODS)[J].中国医药指南.2010,8(15):265-266.