1例右乳腺癌术后患者PICC异位胸导管的报道

1例右乳腺癌术后患者PICC异位胸导管的报道

肖雪月

肖雪月（无锡市第四人民医院江苏无锡214062）

【摘要】通过本案例分析,探讨患者行左上肢PICC置管后导管移位至胸导管出现乳糜液的主要原因及相关因素,寻找PICC置管后导管异位胸导管的有效预防方法,延长导管留置时间,确保患者置管后的安全。

【关键词】PICC导管异位胸导管

经外周静脉穿刺中心静脉置管术（peripherallyinsertedcentralcathers，PICC）是一种从周围静脉穿刺置入，末端位于上腔静脉的深静脉置管技术，起到外周血管置管，中心静脉治疗的效果，因其操作简便，留管时间长，目前已广泛应用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、新生儿及重症监护病人，为患者提供了一条安全、简便的治疗途径，大大减少了因长期输液或输注高浓度、强刺激性药物所带来的血管损害。相关文献报道，临床上PICC置管后的主要并发症有导管异位、静脉炎、静脉血栓、感染等，其中导管异位较常见，发生率约为6.92%，异位多见于颈内静脉、腋静脉、锁骨下静脉、右心房或右心室[1]，而异位于胸导管者罕见报道,现将1例右乳腺癌改良根治术后行左上肢PICC置管患者导管异位至胸导管，导管内抽出乳糜液的原因进行分析,提出预防与护理对策。

1病历摘要

患者,女,57岁,2011年2月15日因右乳肿块一年,在外院行右乳癌改良根治术，术后病理：右乳浸润性导管癌（肿块3*2*1cm大小）,基底切缘未见癌细胞，右腋窝淋巴结10/12见癌细胞，免疫组化报告：ER(++)、PR（+++）、HER-2（+++），术后紫杉醇+吡柔比星化疗六程，末次化疗2011-07-21，后不规则服用托瑞米芬，2012-02-09至2012-03-15至本院行术后放疗，右侧胸壁、右侧内乳、右侧锁骨上下淋巴引流区DT50Gy/25次，后服用阿那曲唑内分泌治疗，2012年5月本院PET-CT提示：右乳癌术后，左侧颈部、左锁骨上区、左侧腋窝以及纵膈内多发肿大淋巴结，考虑淋巴转移所致。于2012-05-15入院，入院后于2012年5月17日在彩色超声诊断仪导引下行左上肢肘上贵要静脉PICC置管术,所选导管为巴德三向瓣膜PICC管、型号4Fr,置管顺畅，一次置管成功，插入深度43cm，抽回血正常,生理盐水冲管通畅,置管后X线摄片示:导管头端位于右第六后肋水平，到达上腔静脉。2012-05-17、2012-06-08予以长春瑞宾第1、第8天静脉化疗+口服希罗达3000mg第1至第14天方案化疗两程，治疗后左锁骨上肿块明显缩小，为进一步治疗于2012-07-04再次入院，7月6日（置管后50天）,患者主诉左肩背部酸胀，输液后明显，遂请导管维护门诊会诊，查体：左上肢肿胀，测臂围较置管前增加1.5cm，导管脱出6cm，抽回血不畅，输液速度明显减慢，血管超声检查排除静脉血栓，但锁骨下静脉周围组织回声不均，胸部X线显示导管头端位于左胸锁关节水平。考虑导管异位、不全性堵管，当天上午给予5000u/ml尿激酶溶栓，左上肢抬高，溶栓3小时后病房护士在导管内抽出血性液体，按常规冲、封管。为进一步寻找引起患者肢体肿胀的原因，下午在数字化胃肠X光机下拟注射76%泛影葡胺，注射前抽回血又出现抽回血不畅，注射器内抽出液体与生理盐水混合后呈现浑浊现象，仅有少量血性颜色，遂予生理盐水20ml冲管后注入5mL76%泛影葡胺，x线显像造影剂在锁骨下缘呈“树叉样”分布，患者主诉左肩背部酸胀明显，给予生理盐水冲、封管后继续观察。次日上午用20ml干燥注射器抽吸，抽出14ml乳白色液体，送检：生化报告除血液成分外,含大量脂肪颗粒及蛋白成分,余10ml液体送细菌培养未找到致病菌。结合人体解剖结构,经与床位医生，放射医生多方分析、讨论,认为是PICC导管头端异位至胸导管内抽出的乳糜液，遵医嘱予以拔管处理，拔出导管检查管内无血液栓塞。

2讨论

2.1胸导管长30～40cm，直径约3mm，管腔内瓣膜较少，通常起于第一腰椎前方的乳糜池，向上穿过膈的主动脉裂孔进入胸腔[2]，颈段胸导管是胸导管出胸廓上口至注入左静脉角（左侧的颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节的后方汇合而成头臂静脉，汇合处的夹角称左静脉角）的一段（见附图一）。

其局部解剖结构复杂。王圣应等[3]研究报道胸导管在汇入静脉的行程、收纳左支气管纵隔干、左颈干和左锁骨下干数及终止部位变异较多，止于左静脉角及左锁骨下静脉均为45.5%,止点距左静脉角0.3-2.1cm，左静脉角位于锁骨上缘及上缘后方，前者占63.%,后者占36.4%（见附图二）。胸导管壁薄，故行左侧锁骨下静脉穿刺时易导致胸导管损伤。黄继宗[4]研究报道颈段胸导管外径:直径最大6mm，最小0.5mm，平均2.2mm,1.5-3mm占80%，3mm以上占7.3%，小于1mm占12.7%。本案例左侧路径插管，置管后导管脱出6cm，头端异位至左锁骨下静脉,相当于左静脉角开口位置,4Fr巴德三向瓣膜PICC管外径1.35mm,颈段胸导管外径1.5mm以上占87.3%，导管可能漂移至颈段胸导管内，因胸导管局部结构临床目前尚无特异的检查方法来证实，需手术局部解剖才能证实。

2.2PICC是一项侵入性操作，由于患者局部血管解剖变异等多方面的因素，在实际操作中常发生导管头端异位现象。PICC导管移位是常见的并发症之一，也一直是PICC操作者的难点[5],导管固定不妥、管道维护不规范、换药时更换贴膜方法不正确或通管遇阻力时粗暴进行，另外病人相关知识缺乏,日常维护不当，穿刺侧肢体活动过度或外力牵拉导管等因素，均可能导致导管移位，漂移不仅导致导管位置改变,而且易造成对血管内膜的机械性损伤，由此而产生的一系列并发症不容忽视。

3护理对策

3.1置管前,充分做好患者血管的评估,严格掌握置管适应症、禁忌症，首选贵要静脉、次选肘正中静脉、最后选头静脉。穿刺部位：肘上血管清晰可见时为置管最佳选择，但通常肘上血管可视性及触摸性差、组织松弛、穿刺成功率低。如果具备超声和改良塞丁格技术条件应首选肘上部位，其次可选择肘下两横指处。左右上肢，应首选右侧，再选左侧，可避免因局部解剖结构的特异性而出现类似的并发症。血管内径：血管内径应超过导管外径的两倍为最佳，但临床上通常以目测或用手触摸的方法来评估血管内径，与实际管径有一定的误差，超声技术可科学测量血管内径。

3.2置管时，指定训练有素的专职人员进行PICC置管，操作者送管时动作要轻柔,如遇阻力,调整位置，嘱病人握拳松拳，生理盐水边冲管边送管，严禁强行送管,局麻药或导管刺激引起血管痉挛时,可暂停送管，等待片刻，热敷穿刺侧手臂,再试行送管，无法推进导管，则拔出后重新置管。

3.3置管后，倾听病人主诉，发现异常及时查清原因，妥善处理。行导管维护时,注意观察局部情况、导管刻度,判断导管是否移位,固定导管时，不能牵拉太紧,留在体外的导管应呈C型或7字型，并用思乐扣加固定，防止滑脱；冲管遇阻力时不可暴力冲管，应检查有无机械因素或导管堵塞。加强健康教育,置管前向病人及其家人讲解有关PICC相关知识，可能出现的并发症等；置管后予导管维护指导,告知自我观察、检查的方法、应急事件、异常情况的处理以及日常生活注意事项等等。

3.4乳糜瘘的处理及护理

3.4.1乳糜瘘可自愈，少数需行穿刺抽液、引流或手术治疗。

3.4.2当多次胸穿抽出胸膜腔聚集的乳糜液或放置闭式引流时，要保持引流管通畅，病人仰卧，术侧抬高30°保持肺的良好膨胀，以免乳糜液聚集和凝固在胸膜腔内，可重复多次引流，每次抽液不应超过1000mL，宜隔日放引流液，严格无菌技术。抽液当天，最少经静脉输入血浆400mL或人血白蛋白（白蛋白）20g。一定期限内若保守治疗无效则进行手术治疗结扎胸导管，减少乳糜胸。

4小结

PICC置管是一项具有风险性的静脉输液技术留管期间出现乳糜液的情况罕有报道,通过对本案例的分析,严格规范PICC置管操作和维护技术,从中吸取教训,减少并发症的发生,确保病人置管安全和管道的正常使用。

参考文献

[1]赵锐祎,谢彩琴,曹素娟.25例PICC异位的原因分析与护理对策[J].中华护理杂志,2009,44(6):526-528.

[2]刘方.人体解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1993:203.

[3]王圣应,王震寰,张荣新.颈段胸导管的临床应用解剖研究[J].淮海医药,2000,18(4):241-242.

[4]黄继宗.颈段胸导管的临床解剖学探讨[J].铁道医学.1990,18(1):18-19.

[5]宋宇,王欣然,韩斌如.PICC置管后机械性静脉炎的防护进展[J].中华护理杂志,2008,43(3):266-267.