边疆地区初期开展电视胸腔镜手术治疗体会（附病例18例）

边疆地区初期开展电视胸腔镜手术治疗体会（附病例18例）

杨宏刚庄永胜安杰阿不都亥力力

杨宏刚庄永胜安杰阿不都亥力力(新疆阿克苏地区第一人民医院心胸外科新疆阿克苏843000)

【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0182-02

边疆地区初期开展电视胸腔镜手术治疗体会（附病例18例）

杨宏刚庄永胜安杰阿不都亥力力(新疆阿克苏地区第一人民医院心胸外科新疆阿克苏843000)

【摘要】目的总结电视胸腔镜治疗胸部疾病的疗效。方法回顾分析胸腔镜手术18例临床资料，包括手术方法、预后及并发症。结果18例电视胸腔镜手术均获成功。手术时间平均90min，平均住院时间9d。结论电视胸腔镜手术是安全有效的手术方式，可以取得满意的临床治疗效果。

【关键词】电视胸腔镜胸部疾病

电视胸腔镜手术在我国开展以来，应用发展迅速，与常规开胸手术比较，电视胸腔镜手术切口小，创伤小，疼痛轻，恢复快，住院时间短，后遗症少，更符合美容的要求，能充分体现微创外科的优越性，一些原来需要作常规大开胸的胸部手术，可以在细小的切口、不需要撑开肋骨的情况下，在腔镜下完成。我科2011年2月至2011年10月，开展电视胸腔镜手术18例，疗效满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组18例患者中，男15例，女3例，年龄17岁～69岁，平均41.7岁。全部采用电视胸腔镜完成手术。病种：肺大疱11例，肺破裂3例，脓胸并纤维板形成3例，食管憩室1例。

1.2方法

本组患者均采用双腔支气管插管吸入麻醉方法，单肺通气，健侧卧位，腋下垫高。一般选在腋中线至腋后线第６或第７肋间，约1.5～2cm长，作为观察孔置入30°胸腔镜后，观察胸腔内器官和病变，根据需要在胸腔镜监视下选择其它２个切口，一般选于胸腔镜切口上方两侧，腋下第4或5肋间腋前线或腋后线分别行两个1.5～2cm长切口，作为操作孔，形成一个“倒三角”形。通过以上三个切口行胸腔镜胸内探查，了解胸腔内病变情况，并根据胸腔内病变情况进行手术操作。有时根据手术需要选择适当位置做第4个切口。

肺大疱手术采用内镜直线切割缝合器切除大疱病变组织，单个带蒂的肺大疱直接缝扎，病灶切除后电凝或纱布打磨壁层胸膜，促进胸膜粘连。肺破裂手术肺破裂范围小、表浅，直接缝闭或内镜直线切割缝合器切除坏死肺组织。食管憩室手术时在纤维食管镜协助下确定憩室位置后切除之。脓胸并纤维板形成手术采用钝、锐结合剥离纤维板，必要时取第4个切口便于操作。

2结果

本组18例手术均获成功，全组未发生手术死亡病例。手术时间40min～130min，平均90min。全组病例术中出血少，无术中输血。术后未出现严重并发症，无1例中转开胸手术。住院时间6d～15d，平均住院时间9d。

3讨论

在电视胸腔镜手术应用于临床以来，由于具有手术切口小，创伤小，疼痛轻，术后恢复快，住院时间短，后遗症少，更符合美容的要求，且疗效可靠，已被广大患者所接受。此外还具有输血少甚至不用输血、手术时程短、抗生素用量减少、并发症少的优点。随着医生操作水平的不断提高和手术器械的改进，其手术的适应证不断扩大，由单纯的肺大泡结扎切除、肺楔切术、纵隔及食管的手术，发展到肺叶切除术、全肺切除术甚至先天性心脏病、心脏瓣膜病和冠脉搭桥术等心脏外科手术。

胸腔是个较大的空间、具有满意的解剖视野。肺组织游离度大、纵膈组织解剖固定、变异性小，具有固定的入路，如果有熟练的操作技术，可以安全实施腔镜手术。据报道，电视胸腔镜手术有很好的安全性。Jancovici报道了法国胸科组的937例病人，12.4%改为中转开胸手术，术中死亡率0%，住院死亡率0.5%［1］。改为开胸手术的原因可能是开胸手术更安全，或技术问题。Allen报道了MayoClinic的经验，中到重的病例组保持很高的开胸手术率（25%）［2］。电视胸腔镜由于应用时间不长，积累的经验不多，并发症发病率较高，同时由于判断手术的安全性、有效性及并发症的标准不统一，如术后肺漏气，美国有文献报道术后引流管放置大于5d，香港有文献报导大于10d，一般认为大于7d可认为持续漏气；另外手术指征也不一致，有的胸腔镜手术病人病情危重，术后呼吸衰竭及死亡率较高；有的仅为了获得病理诊断做活检，或者有的文献以肺大疱为主，效果较好，所以可比性较差。美国电视胸腔镜研究小组Hazelringg等总结了1820例VATS手术中：439例（24.1%）因各种原因改开胸手术，141例（10.6%）发生并发症：其中43例（3.2%）肺漏气（>5d），为最主要并发症，死亡27例（2%）［3］。香港和台湾的Yim和Liu医师报道1337例，死亡1例（0.07%），并发症56例（4.26%）［4］。

电视胸腔镜手术操作中有以下几点需要注意：①病人选择和病人咨询工作十分重要。②外科医生手术前必须保证设备良好，自己能够胜任这项手术。同时做好准备，一旦术中紧急情况出现，可以安全快速的改为开胸手术［5］。③手术切口的正确选择很重要。正确的切口能保证手术顺利进行，减少并发症的发生。一般为3个切口，切口间距离应尽量远些，要远离病变部位，这样有利于操作［6］。具体位置可以根据术中实际情况适当调整，以充分暴露病灶为原则。必要时取第4个切口便于操作。④对于胸膜粘连的处理要谨慎小心，必要时辅以小切口开胸，以免出现大出血或副损伤。⑤肺大疱的处理可以根据具体位置、大小、多少及临床类型选用丝线结扎或缝扎，或用切割缝合器处理。同时要处理脏层和壁层胸膜，使胸膜腔粘连，防止气胸复发。⑥VATS进行脓胸纤维板剥脱术后除保持引流通畅外，还应继续使用有效的抗生素控制感染，一般不需采用胸腔灌洗［7］。

总之电视胸腔镜手术由于创伤小、出血少、恢复快、住院时间短、后遗症少、术后疼痛轻对胸壁功能影响小并兼美容等优点，近年在国内得到了快速发展和广泛应用。有利于患者术后咳嗽和深呼吸，有利于防止肺部感染和肺不张等并发症，尤其适宜心肺功能差不适合开胸的患者，随着技术和器械的改进，胸腔镜手术将会更好的应用于临床，服务于患者。但随着手术指征的放宽、手术难度的增加，术后并发症亦有所增加［8-9］。目前，国内外有关VATS的手术适应证及禁忌证尚无明确的规定和指引，国内外科医生的VATS手术也没有准入制度。因此，控制手术风险、选择适合的VATS手术，充分认识手术风险、积极防范并发症是非常重要的。

由于本组病例数不多，尚需继续观察。

参考文献

［1］JancoviciR，LazdunskL，Pons.F，etal.ComplicationsofVideo-assistedthoracicsurgeryafive-yearexperienceAnn.ThoracSurg，1996，61（3）：533-537.

［2］AllenMS，DeschampsC，JonesDM，etal.Video-assistedthoracicsurgicalprocedures：theMayoexperience.MayoClinicProceedings，1996，71：351-359.

［3］HazelringgSR，NunchuchSK，LoCiceroJetal.Video-assistedthoracicsurgerystudygroupdate.Ann.Thoracsurg，1993，56：1093.

［4］YimAPC，HoJKS.MalfunctioningofVascularStapleCutterDuringThoracoscopicLobactomyJ.ThoracCardiovascsurg，1995，109：1252.

［5］任光国，周允中，等.胸外科手术并发症的预防和治疗.北京:人民卫生出版社,2004:429-433.

［6］孙玉鹗.胸外科手术学.北京:人民军医出版社,2009.8:551.

［7］潘铁成，殷桂林，等.北京:人民卫生出版社,2006.12:437.

［8］JancoviciR，LazdunshiLL，PonsF，etal.Compliealeonsofvideo-assistedthoracicsurgery：afive-yearexperience.AnnThoracSurg，1996，61：533-537.

［9］仲崇文，彭笑怒，于晓锋，等.电视胸腔镜临床应用体会.中国内镜杂志，2005，11（1）：58-60.