结石所致合并内科疾患的高龄患者急性化脓性胆管炎的内镜治疗

结石所致合并内科疾患的高龄患者急性化脓性胆管炎的内镜治疗

司淑平占强王磊陈涛杜虎

司淑平占强王磊陈涛杜虎南京医科大学附属无锡市人民医院消化内科江苏无锡２１４０２３

【摘要】目的对结石所致合并内科疾患的高龄患者急性化脓性胆管炎的内镜治疗的临床疗效进行评估.方法选择１４０例急性化脓性胆管炎患者,分为７３例使用内镜治疗的实验组和６７例采用常规开腹手术治疗的对照组.结果实验组的引流成功率为１００％,取石成功率为９３．１５％,取石成功率与对照组相当,但实验组的住院时间,并发症发生率以及死亡率均显著小于对照组.结论内镜治疗结石所致合并内科疾患的高龄患者急性化脓性胆管炎的引流和取石成功率高,并发症的发生率低,创伤小,患者预后好,十分适用于高龄患者,值得临床推广.【关键词】结石;高龄患者;急性化脓性胆管炎;内镜;内科疾患【中图分类号】R６５７．４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０２２２－０２

急性化脓性胆管炎是胆道的良性疾病之一,死亡率极高,具有发病急,并发症多等特点[１].多是由于急性细菌感染所致,临床上除常规适用抗生素治疗外,还要进行胆管引流术[２].高龄患者本身身体素质低下,通常对于常规开腹手术的耐受性差,死亡率高,随着内镜技术的发展和应用,极大程度的提高了急性胆管炎高龄患者的预后,降低死亡率[３].本科室自使用内镜治疗结石所致合并内科疾患的高龄患者急性化脓性胆管炎以来,取得了良好的治疗效果,以下为本研究的回顾分析.

１资料与方法

１．１一般资料选取２００８年１０月~２０１４年１０月间本科室与肝胆外科收治的１４０例急性化脓性胆管炎的高龄患者,男性８８例,女性５２例,年龄６０~９５岁,平均年龄６８．３±９．８岁.所有患者均符合急性化脓性胆管炎的诊断标准,经B超检查均存在结石,结石横径１．１±０．６cm,纵径１．３±０．８cm.所有患者均伴有不同程度的黄疸、腹痛、发热和炎症反应的临床症状,且均具有急性手术指证.４９例有胆管疾病病史,１０７例伴有高血压、糖尿病等内科疾病病史.根据手术方式的不同,将其分为７３例实验组和６７例对照组,两组患者的性别、年龄、临床症状、结石大小等因素,差异均无统计学意义(P＞０．０５).

１．２方法所有患者在入院后均给予抗感染药物治疗.对照组:采用常规开腹手术治疗,行胆总管切开取石引流术.实验组:采用内镜治疗,包括乳头括约肌切开术和支架引流术鼻胆管引流术.患者取俯卧位,从十二指肠出进镜,找到乳头后,使用造影导管进行插管,成功后,先抽取脓性胆汁,使胆管道压力下降,再将造影剂与０．９％的氯化钠溶液以１:１的比例进行造影,确定结石大小、具体位置等,如患者所检测的生命体征平稳,且结石较小,行内镜下乳头括约肌切开术取石,取石后置鼻胆管,接引流袋,总操作时间不能超过一小时.患者生命体征极度不稳定,出现神志不清甚至休克的情况,且结石较大,则先根据患者情况选择放置内支架引流或者鼻胆管引流,待情况稳定后再行内镜下乳头括约肌切开术和取石.术后仍需使用抗生素进行抗感染治疗一周,还需禁食并进行抑酸和制胰酶、改善电解质和酸碱平衡的药物进行治疗,严格检测患者的生命体征,定时进行淀粉酶的检查排除胰腺炎的情况.若患者术后胃出血或鼻胆管出血的情况,应立即给予止血药物治疗.１．３统计学方法本文采用SPSS１９．０软件进行统计分析,计量数据均已X±s表示,采用t检验,计数资料数据比较采用x２检验,当P值小于０．０５时认为差异有统计学意义.

２结果７３例实验组患者中有４３例实施支架引流术鼻胆管引流术,成功率为１００％,所有患者均实施内镜下取石,有６８例取石成功,成功率为９３．１５％,与对照组的取石成功率相当(P＞０．０５).实验组患者术后有６７例腹痛减轻、黄疸降低、感染情况得到改善,体温恢复正常,所有实验组患者治疗后的血淀粉酶浓度、白蛋白数、血清总胆红素均显著下降.发生并发症４例(发生率为５．４８％),包括胃出血１例,胆道出血３例,进过相应的处理后均治愈,无其他严重并发症发生,无死亡病例发生.对照组有６４例取石成功,取石成功率为９５．５２％.术后发生并发症２４例(发生率为３５．８２％),包括心脏功能障碍７例,肺部感染１７例,切口发生感染或开裂４例,肾衰竭５例.死亡６例,均是由于多脏器功能衰竭致死,死亡率为８．９６％.实验组的并发症发生率以及死亡率显著小于对照组(P＜０．０５).具体数值如表１所示.

３讨论

急性化脓性胆管炎多是由于胆道内细菌感染所引发的疾病,发病急,病情发展迅速,在高龄患者中死亡率高[４].老年患者由于其本身身体机能低下,大多伴有如高血压、多脏器功能不全等内科疾病,而急性胆管炎会与其自身患有的慢性疾病相互影响,导致病情进一步发展,一旦感染需要多科室协作进行综合治疗,高龄患者的代偿能力下降,会引发电解质紊乱等一系列问题,且高龄患者不能耐受长时间的手术,对开腹手术的耐受性差[５].随着内镜技术的发展,内镜技术以其照明效果好、图像清晰、操作相对简单以及创伤小等特点,被逐步应用到胆管部疾病的治疗中来[６].内镜治疗结石所致合并内科疾患的高龄患者急性化脓性胆管炎的过程中,对于生命体征不稳定的高龄患者,对脓性胆汁的引流进行充分减压是关键,患者病情能得到很好的控制[７].本研究显示,实验组患者的引流成功率是１００％,患者经过引流后的病情基本得到控制,便于下一步的取石手术.在内镜下实施乳头括约肌切开术取石,有６８例取石成功,成功率为９３．１５％,与对照组的取石成功率相当.但内镜治疗的并发症的发生率以及死亡率均显著小于开腹手术治疗,经开腹手术治疗的死亡病例均是由于多脏器衰竭所致,而进内镜引流后可迅速降低胆管压力,防止病人休克而发展成为多脏器衰竭,据多项研究报道,内镜治疗急性化脓性胆管炎患者的并发症发生率小、特别适用于心肺功能差的高龄患者[８],本研究中通过内镜治疗的患者手术时间均基本维持在２h以内,以防患者的耐受性差.可见内镜治疗高龄患者的急性化脓性胆管炎的疗效显著,同时本研究还显示,经内镜治疗的患者的住院时间以及住院费用均显著小于经开腹手术治疗的患者,减轻了患者的经济压力.综上所述,内镜治疗结石所致合并内科疾患的高龄患者急性化脓性胆管炎的引流和取石成功率高,并发症的发生率低,创伤小,患者预后好,十分适用于高龄患者,且住院时间短、费用低,值得临床推广.但手术实施者需提高自身技术水平,来提高手术成功率,减少并发症的发生.参考文献[１]王雪峰,周学平,李松岗,等．８０岁以上患者急性梗阻性化脓性胆管炎合理治疗方式的选择[J]．世界华人消化杂志,２００８,１６(２６):３００５－３００８．[２]苏锐,李群星,张正坤,等．急诊内镜介入与开腹手术治疗结石性急性梗阻化脓性胆管炎的对比观察[J]．中国内镜杂志,２００７,１３(３):２６１－２６４．[３]ItoiT,KawakamiH,KatanumaA,etal．Endoscopicnasogallbladdertubeorstentplacementinacutecholecystitis:apreliminaryprospectiverandomizedtrialinJapan(withvideos)[J]．Gastrointestinalendoscopy,２０１５,８１(１):１１１[－１１８．４]KocB,KarahanS,AdasG,etal．Comparisonoflaparoscopiccommonbileductexplorationandendoscopicretrogradecholangiopancreatographypluslaparoscopiccholecystectomyforcholedocholithiasis:aprospectiverandomized[study[J]．TheAmericanJournalofSurgery,２０１３,２０６(４):４５７－４６３．５]郑权,吕晓芳,方立峰．高龄胆总管结石患者经内镜逆行胰胆管造影取石术的临床效果及安全性分析[J]．中国现代药物应用,２０１４,８(４):７－８．[６]ChoiJH,LeeSS．Endoscopicultrasonography‐guidedgallbladderdrainageforacutecholecystitis:Fromevidencetopractice[J]．DigestiveEndoscopy,[２０１５,２７(１):１－７．７]张智勇,杜立学,郑伟,等．腹腔镜胆总管探查术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床对照研究[J]．中国普通外科杂志,２０１５,２４(８):１０８８－１０９２．[８]李咏梅,阎国宝,曹毅．胆总管结石ERCP及EPT取石术后近期并发症的临床分析[J]．现代消化及介入诊疗,２０１４,１９(６):３８６－３８７．