例感染性心内膜炎伴右下肢股动脉赘生物栓塞患儿的术后护理

例感染性心内膜炎伴右下肢股动脉赘生物栓塞患儿的术后护理

朱英王海涛王红英

四川省医学科学院四川省人民医院心脏外科610000

摘要：目的总结感染性心内膜炎患儿的术后护理经验。方法对１例感染性心内膜炎伴右下肢股动脉栓塞患儿，在全麻低温体外循环下行主动脉及主动脉瓣周脓肿清除、主动脉根部扩大、Bentall、二尖瓣成形、三尖瓣成形术、临时起搏导线植入术。术后加强生命体征监测，气道护理，引流管护理，出血护理，疼痛护理，营养与活动指导。结果患儿术后42ｄ顺利康复出院。结论对感染性心内膜炎患儿加强术后监护、疼痛管理、下床活动训练，可保障手术治疗效果，促进患儿康复。

关键词：感染性心内膜炎；赘生物；栓塞；术后护理

感染性心内膜炎（infectiveendocarditis，IE）是指因各种因素感染心脏瓣膜或心室壁内膜而导致以发热、心内杂音等症状为主要临床表现的一种疾病，在我国发病率和病死率仍然较高【1】，早期诊断很难，如果不及时治疗，死亡率100%，栓塞是IE常见的严重并发症【2】，发生率约为15%~35%【3】，可延长患者疗程与治疗时间，严重影响预后，威胁患者生命。我科于2017年9月收治1例感染性心内膜炎伴右下肢股动脉赘生物栓塞的患儿，在局麻下行右下肢股动脉切口取栓术，在全麻低温体外循环下行主动脉及主动脉瓣周脓肿清除、主动脉根部扩大，Bentall、二尖瓣成形、三尖瓣成形术，术后恢复良好，现护理报告如下。

1病例简介

患儿，男性，9岁，因反复发热9+月，最高体温38.5℃，伴嗜睡，呼之能应，发现主动脉重度狭窄伴赘生物形成3+月，右下肢疼痛、右足麻木1－天收入我科，入院时心率：106次/分，血压：102/40mmHg，体温：36.5℃，心脏彩超提示：先天性主动脉瓣二叶式畸形，主动脉瓣赘生物及瓣周脓肿形成，主动脉瓣中度狭窄伴中-重度关闭不全，升主动脉偏窄，右房增大，二、三尖瓣关闭不全，肺动脉瓣关闭不全，肺动脉压中度增高。血管彩超提示：右下肢股动脉赘生物栓塞。入院后当日行急诊局麻下股动脉切开取栓术，入院后第5天在全麻体外循环下行主动脉及主动脉瓣周脓肿清除、主动脉根部扩大、Bentall、二尖瓣成形、三尖瓣成形术、临时起搏导线植入术。术中因患儿年龄较小，主动脉瓣环较小，医生在术中予游离主动脉根部，经左房交界处向下切开达二尖瓣前瓣，并纽扣状游离两个冠脉造口，随后间断15针缝合带瓣管道（自制19mmOn-X机械瓣+22mm人工血管），扩大瓣环处缝线垫片置入二尖瓣前瓣根部左室面，然后于人工血管上打孔，连续缝合移植冠脉开口，手术时间约6小时。术后2天予脱机拔管，术后5天予拔除心包、胸腔引流管，术后6天血浆凝血酶原时间（PT）：68.4秒、血浆凝血酶原国际标准化比率（PT-INR）：6.11，立即予维生素K110mg静脉滴注，术后30天动态心电图示：窦性心律，室早41个，单发，高度房室传导阻滞，交界性逸搏心律伴交替性左右束支阻滞，请心内科会诊；术后予以舒普深+万古霉素抗感染治疗6周，术后42天顺利康复出院。

2术后护理

2.1生命体征监测

血压过高有导致吻合口破裂出血的风险，血压过低又可引起重要脏器及组织灌注不足，①在护理中密切观察患儿心率、血压、指尖血氧饱和度等情况，每1小时记录一次；②准确记录患儿出入量情况，用精密尿袋记录患儿每小时尿量，保证出入平衡，预防重要脏器衰竭的发生；③因患儿心功能较差，术后遵医嘱经颈部深静脉置管微量泵入血管活性药物，在输注药液期间密切观察血压、心率变化，出现异常及时告知医生并调整泵入药物浓度，维持患儿收缩压：90～120mmHg，心率：60～100次/分；④密切监测患儿体温变化情况，每4小时监测体温并记录，遵医嘱规律使用抗生素，同时注意有无皮疹、药疹的发生，此例患儿未发生皮疹等；⑤此例患儿术后出现高度房室传导阻滞，在院期间予留置临时起搏器，留置期间密切观察起搏器是否处于功能状态，出院后教会家属每日监测脉搏，出院后一月心内科门诊咨询永久起搏器植入事宜。

2.2气道护理

①患儿在行机械通气期间予妥善固定插管，避免患儿不配合导致插管脱出，每班床旁交接插管外露刻度，予以气道加温、湿化、雾化以便于吸出痰液；②拔管后鼓励患儿自行咳痰，每四个小时拍背咳痰，因患儿痰液粘稠较多，每日予灭菌水5ml面罩雾化吸入四次，然后予拍背体疗，必要时予经口鼻吸痰，吸痰时动作宜轻柔且速度要快，选择尺寸合适的吸痰管，压力宜适中，以免损伤呼吸道黏膜；③密切观察患儿心电监护仪指尖血氧饱和度情况，低于95%或者闻及痰鸣音时及时协助患儿排痰，每日查动脉血气两次关注患儿氧分压及电解质变化，出现异常进行及时处理；④保持口腔清洁，每餐后予温开水漱口，每日行口腔护理两次，预防肺部感染。

2.3引流管护理

①引流管予欣皮固妥善固定，松紧适宜，标识明确以便准确记录引流液，保持伤口敷料清洁干燥，防止伤口感染；②术后当日每小时挤压管道一次，保持引流管通畅，引流管予持续小负压吸引，观察并记录引流液量、颜色、性状；③告知患儿及家属勿自行拔除引流管，翻身、活动时注意勿用力拉扯引流管导致引流管滑出，避免引流管打折导致引流不畅引起心包填塞。

2.4出血的观察及护理

①每小时观察患儿引流液的量、颜色、性状以及患儿的意识、生命体征、小便等情况，注意有无活动性出血；②因患儿术后需服用华法林，应定期抽血检验凝血酶原时间及国际标准化比值（INR），根据检验结果及时调整华法林剂量，同时告知患儿及家属密切观察患儿有无牙龈出血，解黑大便，全身出现不明原因的红点。

2.5疼痛护理

①术后早期即使用胸带，促进伤口愈合，同时减轻活动或咳嗽时引流管的移动刺激伤口引起的疼痛；②采用笑脸疼痛评分法进行评分，认真听取患儿的主诉，当疼痛评分高于3分时予遵医嘱予止痛剂并及时观察止痛效果；③用患儿喜欢的娱乐节目分散、转移患儿注意力。

2.6营养与活动指导

感染性心内膜属于以发热为主要表现的消耗性疾病[4]，患儿在术前食欲减退，消瘦，加上手术创伤致术后进食不良，导致营养状况较差，积极与家属沟通，鼓励患儿从流质饮食逐步过渡到普食，予高蛋白，高热量，富含维生素及易消化的饮食，同时保持大便通畅，环境舒适，保证充足睡眠，以促进术后恢复。患儿生命体征平稳后鼓励患儿早期下床活动，循序渐进，活动以不感到劳累为主。

3小结

感染性心内膜患者因病程长，需要使用足疗程的抗生素，对患者的危害高，且大多需要手术治疗，故对患者术后给予有效、优质的护理显得尤为重要。

参考文献：

[1]郭莉莉.感染性心内膜炎的临床分析[J].中国卫生标准管理，2015，6（25）：217-218.

[2]杨威，张抒扬.急性感染性心内膜炎多发栓塞一例[J].中华临床医师杂志（电子版），2011，5（1）：200-201.

[3]方波，奚奇，蔡哲，等.感染性心内膜炎导致冠状动脉栓塞手术麻醉一例[J].中国医师杂志，2012，14（5）：719-720.

[4]汪曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学[M].北京：人民军医出版社，2003：1357-1371.