提高膀胱结石碎石术中清石率的体会

提高膀胱结石碎石术中清石率的体会

金向阳苗环宇张洋纪小平

金向阳苗环宇张洋纪小平

（解放军第205医院泌尿外科辽宁锦州121000）

【摘要】目的：探讨提高膀胱结石碎石术中清石率的多种措施。方法：回顾性分析2010年1月～2014年1月100例钬激光治疗膀胱结石患者的临床资料，总结术中提高膀胱结石清石率的各种措施。结果：100例患者均I期完成手术，结石取净率100%，无并发症发生，无中转开放手术。结论：综合采取多种措施可以有效提高膀胱结石碎石术中清石率。

【关键词】膀胱结石；碎石术；激光

【中图分类号】R694.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）08-0185-02

膀胱结石常继发于前列腺增生的老年男性患者，除外下尿路解剖异常或限制性体位，临床上多采用经尿道膀胱结石碎石术，降低残石发生率与术后复发率密切相关。我们总结分析了100例膀胱结石患者，术中采取综合措施提高清石率，取得了满意的疗效，现报道如下。

1.对象和方法

1.1对象

本组100例男性患者，年龄50～75岁，病程12～48个月。术前常规行彩超、泌尿系平片、膀胱CT检查明确诊断。

1.2手术方法

术前常规行尿常规检查及中段尿培养，存在泌尿系感染者先行抗感染治疗，复查正常后再安排手术。硬膜外麻醉，截石位，逆行置入F26膀胱镜，窥见结石后低压灌注情况下，应用钬激光粉碎结石，能量选择为20～30W，负压吸引瓶吸出结石后对残石进行探查，确保结石无残留。

2.结果

100例患者均I期完成手术，结石取净率100%，无膀胱穿孔等并发症发生，无1例中转开放手术，手术时间平均在30～60min之间。

3.讨论

随着人们生活水平的逐渐改善，原发膀胱结石临床已十分罕见。绝大多数膀胱结石为继发性，特别是以前列腺增生继发膀胱结石情况居多。60岁以上的男性前列腺增生发病率超过60%[1]，膀胱结石是前列腺增生常见的并发症之一，大约有10%的前列腺增生患者伴发有膀胱结石[2]。目前，除外下尿路解剖异常或限制性体位，大部分膀胱结石都可以经尿道碎石取出。目前文献报道使用腔镜治疗前列腺增生症伴膀胱结石的手术有前列腺电切术联合输尿管镜气压弹道碎石[1]、钬激光碎石[3]、U-100激光碎石[4],前列腺电切术联合大力钳碎石[4]、前列腺电切术联合小切口膀胱切开取石等。我们使用钬激光治疗膀胱结石。钬激光碎石原理是通过瞬间高热使结石内部及表面水分汽化膨胀，达到使结石碎解排出的目的[5]。不论采取何种方式碎石，结石完全取净是临床工作者一直追求的目标，但有的情况下残石依然存在。残石的主要危害在于：一方面可能造成尿道急性梗阻，降低膀胱碎石治疗的疗效；另一方面，也是残石更重要的危害，就是成为膀胱结石附生的“种子”，大大提高了膀胱结石的复发率。理论上分析，膀胱腔隙大，术野开阔、清晰，不应存在残石。但是，临床上残石不同程度的存在，我们总结造成膀胱结石残存的原因有以下几种情况：（1）膀胱结石多半继发于前列腺增生患者，膀胱颈长期梗阻以及结石的机械性刺激导致此类患者常常存在慢性炎症，碎石过程中容易继发膀胱粘膜，特别是膀胱颈部粘膜的活动性出血，导致视野模糊；（2）老年患者心肺功能储备差，合并基础疾病相对多，如结石偏大或质地偏硬，碎石时间延长，患者术中耐受不良，术者被迫提前结束手术，无条件仔细探查从而造成遗漏；（3）前列腺增生继发的广泛小房小梁形成，特别是颈窄底深的小房，更容易隐匿残石；（4）前列腺中叶增生显著突入膀胱表现为“舌叶”的患者，形成“屋檐遮挡”效应，碎石或小结石位于视野盲区内；（5）前列腺重度增生导致的后尿道迂曲延长，特别是身高高于平均水平的患者，因个体解剖差异导致全尿道延长，膀胱镜长度相对不足，充盈膀胱时远视野不清晰。针对上述残石存在的原因，我们采取了如下应对措施：（1）术前留置导尿改善膀胱功能，彻底控制感染。术中将光纤套入输尿管导管中，仅显露头端，增强光纤附加刚性，同时降低激光发射频率，减少光纤跳动幅度。碎石时使用光纤推动调整结石的位置，使结石未破碎的相对光滑面始终面向膀胱粘膜。另外，对多发结石应按照由小到大的顺序逐一破碎，边破碎，边间歇性应用工作鞘将碎石冲出，对结石不断减积，使得视野清晰，操作准确，减少粘膜损伤。如存在活动性出血，可以使用低功率激光烧灼止血后再行碎石；（2）如患者术中出现心、肺功能异常或结石偏大、质地坚硬，手术时间延长等不能耐受继续手术的情况，向患者家属交代病情后，果断改为分期手术，留置尿管，残石二期处理；（3）多发小结石患者，或者体积大结石破碎过程中，小的结石或碎石因膀胱压力很容易进入小房内，为避免此类现象发生，对于多发小结石，可以先行使用镜鞘将小结石套取冲出体外，剩的结石逐一破拆，采用指数倍增的形式切割结石至适当大小冲出体外。对于大结石，先设定高能量采用蚕食法剥蚀结石表面以减积，然后采取同样的倍分法将结石分裂成适当大小的小结石排出体外。总之掌握一个原则：要么将结石碎成粉状使其在流水形态下无法残留，要么将其分割成可控的数目逐一清除，从而达到无残留的目的。碎石术结束前仔细探查膀胱，先在充盈状态下探查，保证小房呈充分张开状态。然后在膀胱半充盈状态下，助手用手掌脉冲式震荡膀胱，使隐匿在小房内的结石容易滚落出来，为避免水流对结石移动的影响，可使用镜鞘将结石缓慢套出；（4）对于有可能隐匿于中叶增生造成的术野盲区内的结石，可以从中叶与侧叶形成的沟槽内进镜，避开中叶进入膀胱，并向外侧摆动镜尾，将镜体前端伸入“屋檐”下，加大冲水速度，将结石冲入视野内处理；（5）对于全尿道延长致膀胱镜长度相对不足的病例，可以将结石“拉回”术野，具体做法是：调整出入水开关，入水速度适当低于出水速度，使得膀胱始终维持部分充盈，结石将随膀胱粘膜“拉回”术野内。碎石过程要求操作光纤精准，以短促发射为节奏，以降低操作空间局促导致的膀胱副损伤机率。不论采用何种方式减少残石发生，特别是对于巨大和多发膀胱结石的病例，最基础的做法应包括：边碎边排，不断减积，有利于下一步清石的术野清晰度和对残石数目的评估。而且，对于剩余的少数大块结石，不要击的太碎，可以采用低能量破拆式倍分切割，大小至刚好可以通过镜鞘即可（一般小于0.8cm），这样可以将残余结石数目锁定，以达到完全清除的目的。最后，要谨记手术结束前在可视状态下逐步退镜，探查尿道内是否有残石。特别是前列腺部尿道侧叶与中叶形成的沟槽内很容易积存碎石屑。应在退镜过程中冲回膀胱一并吸出体外。根据我们的临床病例总结，采用上述灵活多样的方式进行处理，完全可以达到有效清除膀胱结石无残留的良好疗效。

【参考文献】

[1]徐跃文，张超，桂俊卿等.电切镜联合输尿管镜治疗前列腺增生伴膀胱结石21例[J].临床医学,2010，30（5）：29-30.

[2]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004:1144.

[3]张若愚，米其武，李轩等.钬激光腔内治疗前列腺增生症并膀胱结石临床观察[J].局解手术学杂志，2010，19（3）：190-191.

[4]王振龙,王子明,甘为民.经尿道手术治疗前列腺增生症合并膀胱结石的疗效观察[J].现代泌尿外科杂志，2010，15（3）：193-195.

[5]王志峰，苏泽轩，徐乐等．输尿管镜下钬激光碎石联合N—TRAP网篮治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效分析[J]．中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2013，7(2)：118—120.