微切口胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术比较分析

微切口胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术比较分析

周明

周明（上海市奉贤区中医医院上海奉贤201400）

【摘要】目的:比较微切口胆囊切除术（MTC）与腹腔镜胆囊切除术（LC）2种术式的特点。方法:对比研究60例MTC与同期开展的60例LC临床资料。结果:两组的手术时间、肠蠕动恢复时间及住院时间差异无显著性，但在医疗费用上LC明显高于MTC。结论:MTC与LC微创程度相近，但MTC对Calot三角操作直接，安全，且费用低，更易于在基层医院推广应用。

【关键词】微切口;胆囊切除术;腹腔镜

【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0195-02

腹腔镜胆囊切除术（LC）因创伤小、恢复快等优点已广泛开展，而微切口胆囊切除术（MTC）也有其自身特点。现将我院2003年6月～2004年6月行LC和MTC的临床资料作对比研究，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料:MTC组60例，男11例，女49例;年龄48.8±11.6岁，慢性结石性胆囊炎29例，急性胆囊炎伴胆结石26例，胆囊息肉5例。同期行LC165例，将术前认为适应做LC的随机抽出60例，男25例，女35例;年龄46.1±11.9岁;慢性结石性胆囊炎32例，急性胆囊炎伴胆结石25例，胆囊息肉3例。

1.2手术方法:LC采用德国AKEMAN腹腔镜，MTC采用杭州光典医疗设备有限公司生产的胆囊小切口器械。LC采用插管全麻，腹壁三孔操作，穿刺锥经脐下缘刺入，解剖胆囊三角是手术关键，胆囊动脉上钛夹，胆囊管上钛夹后剪断，电凝钩分离胆囊，剑突下穿刺孔取出胆囊，穿刺孔皮肤皮内缝合关闭，视术中情况决定是否放引流管。其中3例因胆囊三角解剖不清术中中转开腹手术，1例因术中胆管损伤中转开腹。术后一例出现胆漏经再次手术修补后治愈。MTC采用连硬麻醉或插管全麻，取右上腹肋缘下斜切口3～4cm，腹直肌不切断，将其分开，进腹后用带冷光源窄腹壁拉钩及小S拉钩暴露术野，胆囊动脉及胆囊管分别上钛夹后切断，或直视下结扎，切除胆囊后胆囊床电凝止血，一般不缝合胆囊床，一般不置引流。其中3例因胆囊三角解剖不清术中及时延长切口完成手术，无并发症发生。

1.3统计学方法:定量数据以（x±s）表示，采用t检验。

2结果

MTC与LC两种术式在手术时间、肠蠕动恢复时间及住院时间上差异无显著性，但在医疗费用上LC明显高于MTC，多出腹腔镜使用费。

3讨论

胆囊切除术是当前腹部外科中最常做的手术之一［1］。随着现代影像设备的更新换代和医疗器械的更新，使微创胆囊切除术成为可能，微创外科是现代临床医学发展的趋势［2］，MTC是随着MC和LC发展而兴起的微创外科新技术，是MC和LC相结合的产物。MTC与LC相比也具备创伤小、术后恢复快的自身优点，同属微创性手术。体形、胆囊位置、胆囊病变程度是影响MTC的三要素，选择手术适应症与其有关。LC是在电视腹腔镜下间接观视操作，外科医生受二维图像、视野、牵拉、机械等方面的限制，加上术者不能用手触摸或相对缺乏经验，使LC具有一定的潜在危险性，特别是在腹腔粘连、术野不清，解剖变异、Calot三角区粘连不清、误夹、夹闭不全脱落等因素下，LC更易出现并发症［3］。据黄志强报道LC的胆管损伤率是OC的3倍［4］。因MTC术式与OC相似，而创伤近于LC，故MTC兼有OC及LC的优点，其手术指征更宽。对施行LC有相对禁忌证的患者，可选择MTC。与MC的主要不同点是：MC只是将传统的胆囊切除术（OC）切口变小，而MTC是利用LC现代医疗器械，同时用带冷光源的小拉钩深部照明为其提供技术上的可行性。手术在直视下进行，能较好地分离粘连及清楚识别胆囊管、胆总管、肝总管及胆囊动脉等重要结构。遇严重出血或其它特殊情况，可立即扩大创口［5］成为MC或OC，使手术的安全性大大增加，减少了胆漏及胆管意外损伤的发生率;并可行术中胆道造影及时明确胆道情况，预防胆道结石残留;在胆囊管较粗时，有时LC的钛夹钳夹不全，而MTC则能完全充分地结扎。

表1两组患者围手术期多指标单因素对比结果

注:MTC组与LC组比较，P<0.05

与OC、MC、LC比较，综合整体效果，MTC具有以下优点：(1)术前无需备皮、灌肠，也无需插胃管及导尿管，避免了这些操作带来的痛苦和相应并发症的发生。(2)切口小，不切断肌肉，不切断腱划，手术切口采用可吸收线缝合和生物胶粘合，术后无需拆线，切口瘢痕小，迎合当今手术微创美观的趋势。（3）手术时间短，出血量少，对病人腹腔内脏器干扰轻微，术后切口疼痛轻微，术后6～10小时即可下地活动，术后第一天即可少量进食，减少了术后下肢深静脉血栓、肠粘连等并发症的发生。(3)不需二氧化碳气腹，无高碳酸血症的发生及出现皮下、纵隔气肿、气胸等并发症，(4)。手术直视下进行，容易把握手术中出现问题和意外情况的处理，遇到困难可及时延长切口操作，安全性高［6］(5)适用于老年人及合并有心血管、呼吸系统疾病等高危因素的患者。(6)不需要昂贵的设备投资，住院时间短，医疗费用低，有良好的经济效益及社会效益，易于在基层开展。（7）LC则必须在全麻下进行，而MTC对麻醉的选择更加灵活，对于不适合全麻的患者，可采用硬膜外麻醉;切口一般在3～4cm，与LC切口的总长度无异；（8）MTC与LC在手术时间上差异无显著性。MTC可作为LC中转的补救手术。

MTC有许多优点的同时，也有其局限性，不能替代OC手术，不能作全面探查，暴露困难，特别是肥胖、肋弓较窄者，故患者选择对手术起至关重要的作用。施行MTC需要如下条件：(1)理想的麻醉确保有良好的腹部肌肉松弛以利于术野显露，还需要有良好的照明，一般可将手术床向右倾斜15～30度，以利术者操作。(2)术者应具有娴熟的OC和MC手术技术和术中应变能力。(3)术中因切口限制，不可能在腹腔内有较广泛的探查，因此术前检查应周密全面，有时应反复作B超检查，必要时可行CT、MRCP、ERCP或胃镜检查［7］以排除胆总管结石、胃肠道肿瘤可能。(4)病例选择以胆囊息肉、单纯性胆囊结石为主。我们认为以下几种情况应当做为相对禁忌症：(1)Mirizzi综合症。(2)合并胆总管结石。(3)胆囊癌。(4)伴有肝硬化、门静脉高压症。(5)萎缩性胆囊炎，胆囊结石。(6)右上腹有手术史，局部粘连严重，不易分离以显露胆囊三角的。同时在行MTC时应注意:严格掌握手术适应证;手术者为OC熟练者;术中绝对遵守安全第一的原则，必要时延长切口，避免出现严重并发症。

综上所述，MTC与LC同属微创性胆囊切除手术，但与LC相比，MTC更为安全、简单、经济，适合在基层医院开展。

参考文献

［1］吴阶平，裘法祖，吴孟超，吴在德.黄家驷外科学（第七版）.北京：人民卫生出版社，2008，1799

［2］华积德.微创外伤是临床医学发展的趋势.中国实用外科杂志，2002,22(10):577-578

［3］胡云辉，雷小华，欧阳妮，等.腹腔镜胆囊切除术并发症预防.中国现代医学杂志，2001，11（7）:75-77.

［4］黄志强.黄志强胆道外科.济南:山东科学技术出版社，2000，422-423.

［5］张瑞武，朱红伟，王广田.小切口胆囊切除手术方法探讨（附86例报告）.中国现代医学杂志，2002，12（8）:72.

［6］张光全，程泰煦，李灵.小切口胆囊切除术临床报告.中国实用外科杂志，2000，20（9）:555.

［7］谢长城.右肋缘下小切口胆囊切除术358例分析.青海医药杂志，2001,31（2）：12-13