鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血失败的原因分析及对策

鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血失败的原因分析及对策

邵军

邵军（盐城市第三人民医院耳鼻咽喉科江苏盐城224001）

【摘要】目的探讨鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血失败的原因和对策。方法回顾分析68例经鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血失败的病例。结果再次电凝后血止者25例，三次电凝后血止者2例，鼻内镜下碘仿纱条一次局部填塞后血止者35例，两次局部填塞后血止者2例，一次后鼻孔填塞后血止者2例，两次后鼻孔填塞后血止者1例，颈外动脉结扎+局部填塞后血止者1例，随访1～3个月无复发。结论鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血需要了解其适用范围、掌握双极电凝和鼻内镜的使用技巧；鼻内镜下灵活选择不同的微创止血方法可提高鼻出血治愈率。

【关键词】鼻出血鼻内镜原因对策

【中图分类号】R765.23【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）17-0100-02

鼻出血是耳鼻咽喉科常见病，鼻内窥镜直视下双极电凝止血具有操作准确，患者痛苦小，损伤轻，效果好，经济负担轻等优点[1]，在临床上运用越来越广泛，但部分患者经过治疗后仍会再次发生出血。我科自2007年1月以来,采用鼻内窥镜下双极电凝治疗鼻出血723例,取得满意效果,但仍有68例术后1个月内鼻出血复发。本文就手术失败原因进行分析，报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料

本组68例中，男33例,女28例;年龄13～86岁,平均46.3岁;病史半小时至5年,时间分布中位数为3.2天，左右侧鼻腔发病差异无统计学意义，出血量25～2000ml；其中9例未作再次电凝，两次行鼻内窥镜下鼻腔电凝止血者49例；三次及以上者10例；伴有高血压病患者33例。所有首次止血失败患者均住院治疗，进行实验室检查、血常规及凝血功能均无异常，排除了血液系统疾患；对两次及以上电凝失败者，均行副鼻窦CT，排除鼻窦病变所致出血；对有高血压、糖尿病疾病患者积极控制血压、血糖。治疗均在病房手术室中进行。

1.2治疗方法

在鼻腔表面麻醉和收缩鼻甲后，行鼻内窥镜下鼻腔探查+再次鼻腔电凝止血或碘仿纱条局部填塞。术中所见再出血原因：1，未能准确找到出血点39例/次，再次手术后，找到出血点36例（其中位于鼻道穹窿部、嗅裂区、中鼻道后上部等隐蔽部位31例，下鼻道前端3例，下鼻道后端2例），3例一直未能找到出血点；2，未能凝到或凝住出血点29例/次。其中位于鼻道穹窿部、鼻顶部、中鼻道后上部24例/次，其他部位5例/次。

术中59例采取电凝止血，其中再次电凝49例；三次电凝10例。如电凝止血失败则采用碘仿纱条局部填塞止血31例，6例未作再次电凝者，直接使用碘仿纱条填塞止血，3例一直未找到明确出血点或出血区域，给予后鼻孔填塞；碘仿局部区域填塞压迫止血者，5天后分两次取出碘仿纱条（间隔24小时）；如碘仿纱条局部填塞止血失败，则采用后鼻孔填塞、颈外动脉结扎术等。

2结果

49例再次电凝患者中，电凝后血止25例；10例三次电凝患者，2例电凝后血止。38例碘仿纱条局部填塞止血患者，术后再出血3例，其中2例给予再次填塞后血止，1例给予颈外动脉结扎+局部填塞后血止；3例出血点一直不明确病例经后鼻孔填塞后2例血止，1例再次填塞后血止。

鼻腔黏膜糜烂、弥漫性渗血患者30例（共电凝41次），12例鼻腔停止出血，余者给予鼻腔碘仿纱条局部填塞止血，2例给予再次填塞后血止，1例给予颈外动脉结扎+局部填塞后血止。

伴有高血压病患者33例，14例行二次及以上电凝治疗，血止5例，26例行局部碘仿纱条填塞治疗，血止23例，2例再次填塞后血止。

3讨论

由于鼻腔结构复杂,腔小洞深,视野狭小，即使在鼻内窥镜下要完全暴露鼻腔所有结构也比较困难，加上患者鼻出血时心理紧张，合作程度较差[2]、医者鼻内窥镜的操作熟练程度等因素都影响止血的过程，导致鼻内窥镜下电凝止血时找不到出血点、凝不住或凝不到出血点。

（一）出血原因

一、出血点位于一些鼻内窥镜不易完全暴露隐蔽部位1、鼻顶、中鼻甲后端、下鼻道穹窿部等部位，在鼻内窥镜下暴露困难，如果在检查时无明显的活动性出血，很容易在检查中将出血点漏过[3]。杨大章[3]、孟粹达[4]等报道超过88%的难治性鼻出血发生在上述部位，由于位置隐蔽，出血点寻找困难，本文首次止血失败患者中有一半是因为找不到在这些部位的出血点所致；2、双极电凝在到达这些隐蔽部位后，由于鼻腔狭窄、结构复杂等原因，可活动的余地很小，加上视野狭窄，电凝出血部位时，双极电凝头部调整困难，容易导致双极电凝不到真正的出血部位，或双极电凝头部并拢，无法在出血部位形成有效电凝。所以鼻内窥镜下寻找出血要仔细、慎重，尤其是在出血点难以明确时，要充分收缩黏膜暴露鼻腔，重点注意隐蔽区域，必要时可采取下鼻甲骨折内移、鼻中隔矫正等方法尽量暴露这些部位，以利于找寻出血点和电凝止血。

二、鼻腔黏膜大面积糜烂、弥漫性渗血1、很多病人在我科就医前，在他院或自行作不规范的鼻腔填塞止血，鼻黏膜有较多的擦伤、撕裂[5]；长时间的鼻腔填塞致黏膜表面炎症反应较重，或者鼻腔急性炎症期合并出血，使得鼻黏膜稍有擦碰即渗血，这些因素使渗血点增多，如渗血量较大，可能致术者误以为是出血点，从而导致真正的出血点未能发现，继续出血；2、双极电凝器是通过热效应来凝固蛋白以达到凝固止血的作用。术后烧灼的组织、血管就会因蛋白质液化产生水肿。随着电凝次数增加，烧灼面过宽、过多，将会加重术后水肿，使鼻腔变的狭窄，视野缩小，黏膜糜烂，形成炎性伪膜[3]，掩蔽出血点；甚至部分黏膜因过多的电凝而坏死、脱落致骨质暴露，骨质血管出血，难以电凝止血。本文33例再次鼻出血行电凝止血失败者，都有不同程度的黏膜糜烂、弥漫性出血，10例三次及以上电凝者，仅2例术后出血停止。并且术后出现严重的黏膜大面积糜烂、弥漫性渗血，甚至部分骨质坏死。故对于电凝，应把握好电凝的功率、范围、在同一部位的停留时间，电凝至黏膜发白即可，不要为添加想象中的保险系数而去过度电凝，同时我们不建议为治疗鼻出血行3次及以上的电凝。

三、高血压高血压患者黏膜下血管脆性增大，高阻力使血管弹性减低，血管壁发生病理变化，血管运动调节失调或失控，易受外界因素影响；黏膜下小动脉高压性痉挛，静脉回流减慢，淤血致使黏膜营养及供氧不足，黏膜受损后修复能力降低[6]。出血部位电凝后，电凝部位愈合延迟；高血压患者血压易反复波动，可因血压波动升高，而致出血部位血管再次破裂出血[7]。由于血压受患者的自身的病理生理、情绪、心理等影响，其波动难免，需运用药物、心理干预等多种手段来降低其波动，减弱其对电凝处的影响。

四、电凝方法不当由于鼻黏膜下方小血管弹性较大（尤其是动脉血管），局部温度改变，可引起本来已经脆弱的破口处断离，血管挛缩，与黏膜的位置关系改变，在原出血点一味电凝不能真正止血，而且容易引起更剧烈的出血[8]。目前较多的学者报道的方法是以出血点为中心作片状电凝止血[3][8]。

（二）补救措施

经鼻内镜探明出血部位，并对破裂血管进行电凝或压迫，这是治愈鼻出血的根本保证[3]。电凝止血失败后的病例，都有不同程度的区域黏膜糜烂、渗血，很难找到确切的出血点，对于难以找到明确出血点和难以电凝的病例，我们采用鼻内镜下局部碘仿纱条填塞治疗，因为：①碘仿纱条局部微型填塞，不需要用器械直接触碰出血点，只要将纱条推到出血区域压迫住即可，碘仿纱条术后自身膨胀可加强压迫和固定；②碘仿具有抗菌和促进肉芽生长作用，可以减少伤口感染，延长填塞时间；③碘仿纱条分次取出可以将局部逐渐减压，防止鼻腔压力骤降所致的出血。经过治疗，鼻出血首次治愈率91.9%（33/37），二次治愈率97.3%（36/37），而且填塞鼻腔损伤相对较少，病人痛苦小，接受程度较高，这表明碘仿纱条局部微型填塞可作为鼻出血双极电凝止血失败后的补救治疗措施。

综上所述，鼻出血的治疗是全身与局部相结合、运用多种手段的综合治疗。鼻内窥镜下双极电凝治疗是一种很好的治疗鼻出血手段，但仍需掌握其适用范围、操作技巧，并与其他治疗手段综合运用才能较好的为临床工作服务。

参考文献

[1]王永强,李娟.鼻内窥镜下双极电凝治疗顽固性鼻出血75例分析.中国误诊学杂志,2010,10(21):5213.

[2]余翠萍,李光宇,许峰,等.筛前动脉出血误诊7例[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(9):426.

[3]杨大章,程宁,韩军,等.难治性鼻动脉出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40:360-362.

[4]孟粹达,朱冬冬,高鸽,等.隐蔽性鼻出血的临床分析.中国耳鼻咽喉头颈外科,2010.17(2):85-87.

[5]翁祖勋,黄慧青.鼻内镜下治疗隐蔽顽固性鼻出血48例分析.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志.

[6]刘少生,主编.临床高血压病学[M].北京:人民卫生出版社,1990.50-60.

[7]徐婷,王兴炜,谢冬华,等.难治性鼻出血部分原因分析.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2010,16(2):128-130.

[8]楼正才.难治性鼻动脉出血的诊治.山东大学耳鼻喉眼学报,2007.21(4):338-340.