StanfordB型主动脉夹层的血管腔内治疗

StanfordB型主动脉夹层的血管腔内治疗

刘磊侯国欣仝现州韩文豪

刘磊侯国欣仝现州韩文豪（郑州人民医院周围血管介入科450000）

【摘要】目的探讨StanfordB型主动脉夹层血管腔内治疗的临床价值。方法回顾分析2006年3月～2011年3月采用腔内修复术治疗的StanfordB型主动脉夹层35例患者的临床资料和随访结果。结果35例主动脉夹层患者血管腔内治疗的手术成功率100%，围手术期死亡1例；余未发生严重并发症，术后32例患者获得随访，平均随访时间20个月，术后1、3年累计生存率分别为96.8％和93．7％。结论血管腔内治疗StanfordB型主动脉夹层具有微创、安全、恢复快的优点，是一种有效的治疗方法，并逐渐成为治疗StandfordB型主动脉夹层的首选。

主动脉夹层是一种严重威胁人类健康的血管疾病，具有起病急剧、进展快、病情凶险的特点，如不及时诊治，病死率极高[1]。本院2006年3月～2011年3月确诊的35例StanfordB型主动脉夹层患者进行血管腔内治疗，取得了良好的疗效,现报道如下。

1资料和方法

1.1病例资料

35例患者中，男性25例、女性10例。年龄28～79岁，平均59.7岁。其中合并长期高血压者18例，糖尿病者14例，冠心病者10例，无明确病因者5例。所有患者术前均行CTA和（或）DSA检查明确诊断及分型，并测量相关数据：近端瘤径的长度、主动脉扭曲度、夹层破口位置及数量、夹层破口近端破口距左锁骨下动脉开口远端的距离、主动脉分支受累情况以及双侧髂动脉、股动脉通畅程度。

1.2方法

所有患者采用全身静脉麻醉、气管插管，经左肱动脉穿刺置入标记导管，造影证实位于主动脉内真腔后，行主动脉全程分段造影。确定为介入治疗的适应证后，选择左或右腹股沟部做切口，切开股动脉，全身肝素化。引入导丝、导管，造影证实位于主动脉真腔内后，选用适当口径和长度的覆膜支架（支架的选择以直径大于瘤颈10%～15%、长度大于病变长度2cm为宜）。送入长300cm超硬交换导丝，拔出导管，沿超硬交换导丝置入覆膜支架，根据造影对比图像准确定位后，控制收缩压降至90mmHg以下，迅速释放支架。造影复查有无支架移位、扭曲或内漏等现象，撤出导送器，缝合股动脉。如两端存在内漏可再次置入另一支架连接于原支架近端或远端封闭内漏,支架贴覆不良、支架膨胀不良或有较明显渗漏时，可用适应性球囊导管逐段扩张支架使之与血管壁紧密贴合。分别于术后1周、6、12个月及逐年行CTA检查。观察支架位置、形态、有无内漏、主动脉夹层瘤有无增大、夹层假腔直径及血栓形成等情况。

2结果

本组35患者覆膜支架一次性成功释放，共置入支架39枚，无支架错放、移位、瘤体破裂、中转手术和截瘫等并发症发生。平均手术时间为2.8h，术后住院时间为12.6d。腔内修复术后即刻DSA显示夹层裂口完全封闭者30例（85.7％），5例（14.2％）支架放置后复查造影示内漏存在，给予球囊导管扩张后，内漏消失。1例（2.8％）例术前胸腔积血存在，术后3小时因呼吸衰竭死亡。剔除术后死亡1例及临床失访2例，余32例患者获得术后随访，随访时间3～113个月，平均20个月，均行CTA复查。1、3年生存率分别为96.8％和93.7％。随访过程中2例死亡，死因分别为夹层瘤破裂、脑出血，余生存质量良好。

3讨论

自1994年Dake等[2]首次报道腔内修复术治疗主动脉病变以来，StanfordB型主动脉夹层逐渐成为腔内修复术的主要适应症。本组病例即时手术成功35例（100%），术后30天内死亡1例（2.86%），发生并发症6例（17.1%），与传统开胸手术相比，腔内修复治疗StanfordB型主动脉夹层具有微创、安全、恢复快的优点，是一种有效的治疗方法，并逐渐成为治疗StandfordB型主动脉夹层的首选。

主动脉夹层真假腔的判断：在覆膜支架放置前首先需清楚地判断真假腔，避免导丝进入真腔困难及误入假腔，导致手术失败及覆膜支架误放假腔。一旦放置在假腔,可阻断真腔血液供应，脏器缺血，引起灾难性的后果[3]。可通过以下几点来避免导丝误入假腔:1.从真假腔的特点鉴别：真腔管径常小于假腔，收缩期处于扩张状态，且表现为正向血流；真腔常位于主动脉弓内圈，血流速度正常，附壁血栓少见。假腔管径较粗，收缩期处于压缩状态，正向血流减少或变现为逆向血流；假腔常位于主动脉弓外圈，血流速度较真腔减慢，附壁血栓较多见；2.术前、术中反复评估真腔、假腔的形态、累及范围和裂口的位置、数量、形态，做到精确无误；且注意改变导丝前进方向，避免暴力操作误入裂口，致假腔增大，甚至破裂。本组病例通过以上几点鉴别真假腔，均准确将覆膜支架放入真腔，无一例意外发生。

内漏是腔内修复治疗的常见并发症，发生率较高。内漏发生的最主要原因为支架与主动脉壁贴合不良，血流沿支架与管壁之间的缝隙进入假腔。发生的主要危险因素为主动脉的病理改变。对于术中已经发生的内漏，主要采用球囊导管扩张或在覆膜支架内套入覆膜支架消除内漏。本组病例术中发生内漏5例，给予球囊导管扩张后，内漏消失，一定程度上避免了灾难性后果的产生。

Rehders等[4]学者研究认为:左上肢具有充分的侧支循环，但左锁骨下动脉开口的封堵应谨慎。对于夹层破口距离左锁骨下动脉小于15mm，应术前行CTA、MRA或脑血管造影充分评估双侧椎动脉、颈动脉、Willis环情况。公认的支架近端锚定区为15～20mm。因此对于右椎动脉供血良好（尤其为优势型）、颈动脉、Willis环无狭窄患者，可直接覆盖左锁骨下动脉开口。对于术后发生的左上肢缺血及后循环供血不足，可通过外科辅助性重建术得以改善。本组病例完全封闭左锁骨下动脉开口2例；部分封闭左锁骨下动脉开口5例，其中4例行左锁骨下动脉支架置入，防止左上肢缺血及后循环供血不足。术后均未出现头晕及左上肢乏力、发凉等供血不足表现。

总之，腔内修复治疗StanfordB型主动脉夹层具有手术成功率高，创伤小、并发症少、恢复快的优点，必将成为治疗StandfordB型主动脉夹层的首选手术方式[5]。

参考文献

[1]FeezorRJ,MartinTD,HessPJJr,etal.Earlyoutcomesafterendovascularmanagementofacute，complicatedtypeBaorticdissection［J］.JVascSurg,2009,49:561-566．

[2]DakeMD,MillerDC,SembaCP,etal.Transluminalplacementofendovascularstent-graftsforthetreatmentofdescendingthoracicaorticaneurysms［J］.NEnglJMed,1994,331:1729-1734.

[3]李潮,李玉亮,汪忠镐,等.采用胸分支型主动脉支架人工血管对主动脉弓降部夹层行腔内修复治疗[J].中华外科杂志,2005,43:1184-1186.

[4]RehdersTC,PetzschM,InceH,etal.Intentionalocclusionoftheleftsubclavianarteryduringstent-graftimplantationinthethracicaorta:riskandrelevance[J].JEndovascTher,2004,11:659-666.

[5]韩向军,徐克.B型主动脉夹层腔内修复治疗的荟萃分析[J].介入放射学杂志.2011.20:530-533.