QRS宽大畸形的室上性和室性心动过速的鉴别诊断

QRS宽大畸形的室上性和室性心动过速的鉴别诊断

侯志云

侯志云（内蒙古赤峰市巴林左旗蒙医中医医院内蒙古赤峰025450）

【中图分类号】R445【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）10-0237-01

我们在临床工作中常遇到QRS波宽大畸形的心动过速（WRT），如何鉴别它是室上性心动过速（SVT）或室性心动过速（VT），对治疗和预后都有非常重要的意义。

QRS波宽大畸形的室上性心动过速（SVT）包括：SVT并室内差传、原有束支传导阻滞伴SVT、SVT伴非特异性增宽。室性心动过速（VT）包括：单型性VT、多型性VT、尖端扭转型VT。

病史诊断：SVT多见于无器质性心脏病者及年轻人，少数见于器质性心脏病者及洋地黄中毒者。VT则多见于有严重器质性心脏病患者，特别是心肌梗死患者出现WRT者应首先考虑VT，有报告其预激准确性达85%，心肌病患者出现WRT亦多为VT。右室发育不良及长Q—T综合征所致VT常有家族史。药物中毒及电解质酸碱平衡致VT亦有相应病史。病史对SVT与VT的鉴别有一定价值，但单凭病史不能确诊。

临床表现：（1）SVT心脏听诊心律绝对规则，第一心音强度一致，观察颈动脉搏动强度多一致，无房室分离的征象。VT心脏听诊心律基本规则或绝对不规则，第一心音，第二心音分裂增宽，第一心音强度有所改变（屏住呼吸易于听到），观察颈动脉搏动出现不规则的炮波（半坐位时易于观察），有房室分离的征象，但须除外交界性阵发性心动过速伴有完全性逆向性传导阻滞。（2）SVT按压颈动脉窦及采用其它兴奋迷走N（老年人慎用）的方法可有反应，VT则通常无反应。（3）一般来说SVT发作时患者临床状况良好，对血流动力学影响小，相反WRT伴血压下降多见于VT。

体表心电图诊断：（1）SVT室率在150次—220次/分，心律绝对规则，VT室率在150次—220次/分，心律可略不规则。（2）找出P波，若WRT是从异位或过早的P波开始（P波与QRS有关），不论QRS波形态如何，总是属于SVT。若P与QRS无关，可能属于VT，但交界性心动过速伴差传或束支传导阻滞不能排除。（3）SVT很少见到房室分离，心室夺获、室性融合波及房室逆向传导阻滞，而VT则多见。（4）右束支阻滞形心动过速电轴右偏（90°—120°）室上速伴差传。左束支阻滞形心动过速电轴右偏（>+90°）提示VT。（5）若心动过速时的QRS形态与发作前后窦性心律的QRS形态相似（呈左或右束支传导阻滞），提示为SVT，反之则提示VT。（6）V1—V6导联中QRS波群形态基本一致者（QRS主波均向上或向下），除外室上速伴A型预激综合征，提示室速。

心腔内心电图的诊断：（1）食管内导联心电图或右房内心电图可以清晰显示P波与QRS波群的关系，若有房室分离及房室逆向传导阻滞则提示VT。（2）心房调搏术：在心动过速发作过程中做心房调搏术，用较快的频率刺激心房，造成心房夺获，使夺获的心室率大于心动过速的心室率，如果夺获的QRS的形态与心动过速时的形态相同，说明是SVT。（3）最有力的诊断依据是希氏束电图，SVT的V波前有H波，H—V间期与窦性者相同，VT的V波前或者没有H波，或者即使有H波，但H—V间距比窦性心律时短。

Brugacla的分步式诊断：1991年Brugacla根据临床心电生理检查分析了QRS波形态与心动过速起源部位的关系，提出了4条分布式诊断，其敏感性为98.7%，特异性96.5%，认为其中四条均不符合者可肯定为SVT伴差传，若只要符合其中一条VT的诊断即可成立，不需做进一步检查。（1）V1—V6导联中均无RS（包括Rs，rS）型QRS波。（2）当任何一个胸导联QRS波呈RS型时，如最长的RS间期（从R波起点至S波最低点的同距）>100ms。（3）有房室分离者。（4）V1和V6导联的心电图QRS波同时符合室性异位心搏特点：QRS波呈右束支阻滞图形时，V1呈R、QR或RS型，V6的R/S<1或呈QS、QR型；QRS波呈左束支阻滞图形时，V1导联r>30ms，从r波起点至S波最低点间距（rS间期）>60ms。

QRS波宽大畸形的SVT和VT的鉴别主要通过以上几个方面，其中最可靠的办法就是临床心电生理检查即心腔内心电图的鉴别诊断，但实用性不强，Brugacla的分步式诊断有预报准确性高，实用性强特点，易于记忆，但有时仍需结合临床表现，病变和电生理检查。