孙进业王洪江
（诸城中医医院山东诸城262200）
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0417-01
“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。”此条文大家可能很熟悉，且多数医家认为后应接大承气汤主之。初读伤寒论时亦自然而然地接受了这个结论，但随时间的推移，觉得此条文之所以未出方治，是因为燥屎之成因并非一定阳明腑实，因此“大承气汤主之”一句就不是蛇足之词了，而是误导之语了。
首先是在临床上遇到了几个病例：
病例1：鞠某，女，62岁，住院号：708083
患者因反复咳、痰、喘30余年，活动后心慌气促10余年，复发伴发热20余天于2007年8月31日入院，入院诊断为：1：慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病心功能4级
2：自发性气胸入院时舌脉：舌暗红苔略厚脉沉细数。住院期间患者连续5天每晚3时许出现脐周痛、烦躁，约半小时缓解，在笔者值夜班时于发作当时急查心电图与平时相较无明显变化，排除了心绞痛可能，追问患者，述已有半月以上大便干而量少，呈算盘珠状，但每天都能大便。考虑患者基本情况符合此条条文内容：患者有多量燥屎在肠中，虽能每日排便，但因量少不能排净，故有绕脐痛，烦躁，发作有时，同时考虑患者正气不足，未用大承气汤，只是于9月4日和9月6日分别给予肥皂水500ml灌肠，9月6日晚始服用果导片0.2，患者于每次灌肠后均排出质干大便约600—700ml，且第一次灌肠后绕脐痛烦躁即明显缓解，第二次灌肠后绕脐痛烦躁即未再出现，且大便正常，果导片也于9月8日停服。
病例2和病例3都是糖尿病病人，都患有便秘，大便多日一行，如算盘珠状，量少质硬难下，亦属燥屎。皆以补中益气法为主治疗，两例皆恢复正常。
现在想来，这三个病人都是中气不足导致的燥屎，而非阳明腑实造成，故都不能用大承气汤治疗。如用了大承气汤，就犯了虚虚的错误，导致患者胀满不能食。
再就是祝附子祝味菊先生的《伤寒质难》中有一段话非常精彩：“且夫腑实之候，非必承气之征也。腑实而体虚，宜用温下；腑实而气盛，宜用凉下；下滞之药，为去病之用，温凉之性，为疗人之方……仲景寒凉攻下诸方，皆为气盛有障而抵抗太过者设也……有可下之体气，而见仲景可下之证候，则可下矣。”（《伤寒质难》祝味菊讲述陈苏生整理人民军医出版社2007年12月第1版第1次印刷111—112页）
综上所述，该条文最后未出方是有原因的，而非“大承气汤主之”所能解释。
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