当前医保控费政策对于医院发展的影响探析

当前医保控费政策对于医院发展的影响探析

廖惠谢俊蓉秦燕飞

四川省新津县人民医院611430

摘要：随着现代医疗技术的不断发展，我国整体居民医疗费用日益增长，如何有效调节、控制整体居民医疗费用增长过快的问题，已成为关乎民生的一个重要难题，医保支付作为调控整体医疗费用、分担人们就医负担的重要手段对我国医疗行业水平起到经济杠杆的作用。由于医保支付合理控制医疗费用是一个系统性、长期性的过程，因此，单纯依靠医保支付并不能实现医保控费政策效果，应结合医院的发展确定医保支付相关标准、质量要求、范围等，运用医保支付方式在有效调控整体医疗费用的同时，提高医院服务水平，推动医疗深化改革。本文具体阐述医保控费政策对于医院发展产生的影响。

关键词：医保控费；医保支付；医院发展；影响

1.医保控费政策概述

2011年和2012年国家相关部门相继印发了《关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的意见》和《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，文件明确提出在控制医疗费用总额的基础上，结合医院门诊情况改革医保支付方式，逐步完善和形成以基本医保机构和医院之间协商、风险分担制度的医保支付方式，建立与基本医保制度相适应的医保支付方式，以实现医保控费政策的实施。

目前，随着医保控费政策的逐步深入推进，参保患者人数逐年上升，确保我国在医疗费用总额上升的情况下，保持医保基金始终平稳运行，在很大程度上促进了医疗行业的发展，表明改革后的医保支付制度发挥了很大作用。但是为了控制医保付费总额在合理增长率范围内，某些医院受到医保控费的压力，排斥甚至拒收本地医保患者，出现强制患者出院、推诿重症患者或诱导外地患者接受检查治疗等现象。

2.医保控费政策对医院发展的影响及解决对策

医保支付制度作为医保控费政策实施的重要环节，对调节控制医保费用总额和提高医疗服务水平产生一定的杠杆效应。医保支付方式是为了协调医疗卫生服务购买方，如：政府、参保患者、医疗保险机构与医疗卫生服务提供方，如：医院和医疗人员之间实现相关医保政策目标及医保合理补偿而双方共同达成的医保支付行为准则。医保支付制度的核心是国家运用不同的医保支付方式直接或间接激励、约束医疗服务供求双方的行为。目前我国医保控费政策改革的医保支付方式主要分为5种：

2.1按患者数量的形式支付

按患者数量实行医保支付制度的主要弊端是医务人员在不考虑参保患者的实际情况下，利用患者医学知识信息的不对称，诱导患者盲目接受不必要的医疗服务，以提高医院的经济效益，但是长此以往造成患者满意度下降，不利于医院的未来发展。医院在提高医疗水平的同时，应注重及时获取参保患者的就诊反馈意见，收集参保患者对医务人员的医疗服务满意度评价，按照参保患者的投诉意见，对相关医务人员进行教育批评，医院在不断强化自身管理水平的同时，要求医疗人员严格恪守医疗职业道德，共同促进医院发展。

2.2按病种种类的形式支付

按病种种类推行医保支付制度的弊端是参保患者所涉及的病种种类过于复杂，无法有效界定不同病种引发的疾病或并发症的程度而划定固定的医保费用预算值，影响医保费用使用的公平性，而制约医院自身发展，面对这一问题，应逐步推行渐进式、多元化的医保支付改革方案，针对不同医疗服务特点，分类推进改革医保支付方式。对于提供住院医疗服务的，按参保患者的诊断病种、手术病种等按病种种类实行医保支付或按医保总额预付，而按床日标准支付长期、慢性病住院医疗服务，另外，可按人头支付常规医疗服务。同时积极开展将慢性病管理与按人头支付结合的探索模式，针对医院门诊费用和复杂病例等无法简单统筹的医保支付，可按项目标准付费。重点推行按病种付费，并且要求医院明确划定参保患者的出入院标准、治疗方案等，以此激励医院不断提高医疗管理水平。

2.3按服务单元的形式支付

由于医疗服务单元与医务人员的经济利益有直接关系，在提高医务人员工作积极性的同时，同样也会产生与按患者数量的形式支付的类似弊端，适当更改按服务单元的形式支付之后，能够有效地与按病种种类的形式支付相结合，对不同病种参保患者分组按住院实际天数预算医保费用。

2.4按服务项目的形式支付

以服务项目的形式支付虽然表面上类似于按服务单元形式支付，但是两者却有着本质上的不同，在某种程度上是参保患者、医院及医保机构共同参与的支付制度，三者共同参与影响按服务项目的形式支付所涉及的各个层面，也是目前主要的医保支付方式之一，目前比较完善。

2.5按总额预支付的形式支付

按总额预支付的形式改革医保支付制度，从表面上看实现对医保基金支付的控制，但是从实行医保支付制度改革以来，医院的参保患者医保费用总额不降反升可以发现，医保支付压力由医保基金转移到了医院，因此，医保控费政策并不是为了控费而控费，应结合医院自身发展模式，根据医疗服务特色、患者疾病本身等选择合适的医保支付方式，而非统筹化的总额预付制，采取不同的途径和方法引导并规范医疗人员的医疗行为，从真正意义上实现医保控费的目标。现阶段医院按项目支付方式的特定门诊项目医保费用控制较好。对于不同疾病种类的住院患者比特定门诊疾病种类复杂的多，可考虑按患者疾病对象进行分类管理，不断科学探索合理的医保支付方式，对于带有并发症复杂疾病的参保患者，应按实际治疗项目支付医保，对于一些慢性、常见疾病开展按总额预支付形式支付，既满足参保患者自身疾病治疗需求，又使得医院结合自身实操情况实现医保支付方式改革，提升医疗服务行业整体服务水平。

3总结

现阶段由于只有在按服务项目的形式支付中参保患者也是支付的参与者，因此，该种形式的支付方式相对其他医保支付方式而言比较合理，而其他四种医保支付方式大多数只存在医院和医保机构之间，缺少医保患者的参与，存在各种不同程度的问题，严重制约医院的健康持续发展。只有通过建立良好的医保制度，让参保患者参与到医保支付制度中，才能在确保医院经济利益的同时，不断调控优化医疗资源、从而真正实现节约医疗资源的目的，从真正意义上落实医保控费政策。

参考文献

[1]杨敬宇,燕武.医保支付制度改革是发挥医保基础性作用的关键[J].中国医疗保险，2016，12：39-42.

[2]李自红.现行医保支付制度对医疗卫生单位经济运行的影响探析[J].经济师，2013，29：83-85.