两种潮气量对体重超重患者肺氧合功能影响

两种潮气量对体重超重患者肺氧合功能影响

邓军1韦克1(通讯作者)李明良1左朝晖1赵兰

邓军1韦克1(通讯作者)李明良1左朝晖1赵兰花2

(1右江民族医学院附属医院麻醉科广西百色533000)

(2百色市妇幼保健院广西百色533000)

【摘要】目的：比较不同潮气量对体重超重患者肺氧合功能的影响，寻求一种保护肺氧合功能通气模式。资料与方法：80例患者随机分为4个组：对照组（男/女）、实验组（男/女）。对照组潮气量=体重（kg）×8ml/kg，实验组潮气量=理想体重×8ml/kg。所有患者均采用丙泊酚、瑞芬太尼以及顺阿曲库铵诱导。气管插管后，按各组预设置的潮气量调节机械通气潮气量。丙泊酚复合瑞芬太尼持续靶控输注以及顺阿曲库铵间断静脉注射。机械通气开始时（T1）、机械通气1小时（T2）、手术结束时（T3）以及复苏拔管前（T4）分别作血气分析和监测气道压力。结果：1、对照组潮气量与实验组潮气量之间比较（P<0.05），有统计学意义。2、男对照组T3氧合指数（OI）<300例数与实验组分别是10例，3例；女对照组T3氧合指数<300例数与实验组分别是8例、1例；对照组T3氧合指数<300例数与实验组比较（P<0.05），有统计学意义。3、T2及T3动脉血二氧化碳分压（PaCO2）与实验组比较（P<0.05），有统计学意义。结论：实验组通气模式避免过度通气，减少肺氧合功能障碍风险，是一种“小潮气量”肺保护通气模式。

【关键词】理想体重潮气量过度通气肺氧合功能

【中图分类号】R332【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）01-0060-02

BOTHTIDEVOLUMES’IMPACTONOVERWEIGHTPATIENTS’PULMONARYOXYGENATIONFUNCTION

Deng-Jun1△Wei-Ke1Li-Mingliang1Zuo-Chaohui1Zhao-Lanhua

1ThedepartmentofanaesthesiologyofAffiliatedHospitalofYoujiangMedicalCollegeforNationalitiesGuangXiBaiSe533000

2Thematernityandchildren'shealthcarehospitalofBaiSemunicipalityGuangxiBaiSe533000

【Abstract】Objective:Tocomparethedifferenttidevolumes’impactonpulmonaryoxygenationfunctioninoverweightpatients,akindofventilationmodelwhichcouldprotectpulmonaryoxygenationfunctionwasfound.MaterialandMethod:80patientswereberandomlypidedinto4groups:themalecontrolgroup,thefemalecontrolgroup,themaleexperimentgroupandthefemalecontrolgroup.Thecontrolgroup’stidalvolume(VT)=bodyweight×8ml/kg,theexperimentgroup’sVT=idealbodyweight×8ml/kg.Propofol,remifentanilandcis-atracuriumwererespectivelyadoptedtoallpatientsbyvein,duringinductionofanesthesia.Aftertrachealintubation,theventilationoftidalvolumewereadjustedtoeachgroup’spresetvolumetide.Propofolandremifentanilalsowerecontinuouslytargetcontrolinfusedduringmaintenanceofanesthesia.Cis-atracuriumwasdiscontinuouslyusedbyvein.Thebloodgasanalysisandairwaypressurewererespectivelymonitoredatmechanicalventilationstart(T1),thepostmechanicalventilation1hour(T2),theend-operation(T3)andtherespiratoryrecoverybeforeextubation(T4).Results:1.Thevolumetideinthecontrolgroupandintheexperimentgroupwerecompared（P<0.05）.Thedifferencewassignificant.2.Patientswhichoxygenationindex（OI）atT3lessthan300inthefemalecontrolgroupandtheseinthefemaleexperimentgroupwere8,1,respectively.PatientswhoseoxygenationindexatT3werelessthan300inthemalecontrolgroupandthoseinthemaleexperimentgroupwere10,3,respectively.PatientswhoseoxygenationindexatT3waslessthan300inthemalecontrolgroupandthoseintheexperimentgroupwascompared（P<0.05）,thedifferencewassignificant.3.Thearterialcarbondioxidepressure（PaCO2）atT2andPaCO2atT3inthecontrolgroupandintheexperimentgroupwerecomparedrespectively（P<0.05），thedifferencewassignificantConclusion:TheventilationmodelintheexperimentgroupavoidedhyperventilationanddecreasetheriskofPulmonaryoxygenationdysfunctionthaninthecontrolgroup.Itwasakindoflittletidevolumepulmonaryprotectedventilationmodel.

【Keywords】IdealBodyWeightTidalVolumeHyperventilationPulmonaryoxygenationfunction

前言：

据世界卫生组织预测，2015年全球将有23亿成年人体重超重，其中至少7亿成年人肥胖[1]。正常范围：18.5<体重指数<25；体重超重：25≤体重指数<30；轻度：30≤体重指数<35；中度肥胖：35≤体重指数<40；重度：体重指数≥40[2]。体重超重或肥胖人群将增加并发许多疾病的风险，包括2-型糖尿病、高血压病等[2]。传统机械通气的潮气量采用体重乘以8～10ml/kg，通气频率为10～16次/分。体重超重患者的气道压力(PAW)偏高，PaCO2偏低，氧合指数（OI）下降，甚至出现肺氧合功能障碍（OI<300）。大潮气量、高气道压下机械通气可能导致了通气相关性肺损伤，损害了肺氧合功能，其发生率大约在15%[3]。理想体重是营养学的中一个术语，公式：理想体重（kg）＝身高（cm）-105[3]。本文通过根据体重和理想体重设置不同潮气量，比较不同潮气量对体重超过重患者肺氧合功能的影响，寻求一种保护肺氧合功能通气模式。

1材料与方法

1.1纳入标准：1、ASA（美国麻醉师协会）分级Ⅰ～Ⅱ非心脏择期手术，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；2、年龄：20～60岁，体重指数≥25；3、平卧体位；4、非神经外科以及腹腔镜等需要过度通气的手术；5、术前无急性呼吸系统感染以及无慢性呼吸系统疾病急性发作；6、无吸烟史；7、术前无酸碱失衡以及电解质紊乱；7、无术前贫血。

1.2研究方法

本课题获得医院伦理委员会批准，患者了解情况后签署书面同意书。自2012年10月至2013年10月，非心脏择期手术体重超重患者随机分为四组：男对照组、男实验组、女对照组、女实验组。对照组与实验组机械通气参数设置如下：对照组潮气量=体重（kg）×8ml/kg；实验组潮气量=理想体重×8ml/kg，频率11次/分，呼吸比（1：2）；50%氧气-空气2L/min机械通气。

所有患者术前常规用药以及常规禁饮禁食。开通静脉后，局麻下行动脉进穿刺并置“T”管。3?g/ml丙泊酚复合3ng/ml瑞芬太尼行靶控诱导，0.2mg/kg顺阿曲库铵静脉注射，同时以2L/min氧气面罩辅助呼吸；频率12次/分。喉镜明视下行气管插管，按各组预设置的潮气量调节通气潮气量，其余机械通气参数相同；50%氧气-空气2L/min机械通气。诱导后机械通气开始时(T1)作血气分析，监测气道压力。

丙泊酚(2～3?g/ml)+瑞芬太尼(2～3ng/ml)持续靶控输注，间断0.05mg/kg顺阿曲库铵静脉注射。在机械通气1小时（T2）以及手术结束前（T3）分别血气分析，并监测气道压力（PAW）。

患者术后均进入麻醉复苏室进行复苏。手术结束前氧合指数（OI）<300的患者，首先予以手法复张（气道平台压力35–55cmH2O，时间6秒，3次）后，同步间歇指令通气复合5cmH2O呼气末正压进行呼吸机治疗。复苏拔气管前(T4)作血气分析。

1.3统计学分析计量变量用平均值±标准差（x-±s）表示，独立样本t检验。计数变量用χ2检验或者确切概率检验。P<0.05，有统计学意义。本研究用统计分析软件SPSS13.0。

2结果

对照组体重以及理想体重分别与实验组比较（P>0.05），差异无统计学意义。诱导后（T1）实验组动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（OI）与对照组之间差异无统计学意义（详见表1）。对照组体重与理想体重比较（P<0.05），有统计学意义；实验组体重与理想体重比较（P<0.05），有统计学意义。男对照组潮气量比男实验组大26%，女对照组潮气量比女实验组大25%，对照组潮气量与实验组之间比较，（P<0.05），有统计学意义（详见表1）。

注:PaCO2动脉血二氧化碳分压，OI氧合指数，VT潮气量，对照组潮气量与实验组潮气量比较，*P<0.05，体重与理想体重组比较▲P<0.05。

T1、T2以及T3男对照组气道压力（PAW）分别比男实验组分别高8.5%、9.97%、10.89%；T1、T2以及T3女对照组PAW分别比女实验组分别高11%、17.70%、9.6%。T1、T2以及T3对照组PAW分别与实验组间比较组（P<0.05）,有统计学意义（详见表2）。

T2及T3女对照组氧合指数（OI）与女实验组比较（P<0.05），差异有统计学意义；T2及T3男对照组OI与实验组比较（P>0.05），差异无统计学意义；T4对照组OI与实验组比较（P<0.05），没有统计学意义（详见表3）。T3男对照组OI<300例数与男实验组分别是10例，3例，P<0.05。T3女对照组OI<300例数与女实验组分别是8例，1例，Fisher'sExactTest，（P<0.05），有统计学意义（详见表4）。

T1及T4对照组动脉血二氧化碳分压（PaCO2）与实验组间比较（P>0.05），没有统计学意义；T2及T3对照组PaCO2与实验组间比较（P<0.05），有统计学意义（详见表5）。

3讨论

本文对照组通气潮气量是体重乘以8ml/kg，而实验组通气潮气量是理想体重乘以8ml/kg。所有患者实际体重均比理想体重大，因此，对照组通气潮气量比实验组大。大潮气量机械通气是通气相关性肺损伤的原因[4-7]。学者在动物实验中发现大潮气量使犬肺泡破裂融合，肺泡水肿，肺泡间隔水肿，增厚，大量的炎性细胞及红细胞渗出，毛细血管扩增，内皮结构模糊等[5-6]。刘伯毅等学者在动物实验中发现，大潮气量机械通气可以使肺组织TNF-α、PAP-1mRNA、TGF-β1巨噬细胞炎性蛋白-2（MIP-2）及其蛋白表达表达也明显升，γ-GCSmRNA、CC16的表达明显降低以及肺泡表面活性物质丢失[5-10]。熊向清[11]通过动物实验发现大潮气量机械通气可引出IL-6、IL-10明显升高，随着潮气量进一步增加，提前出现IL-6、IL-10明显升高。T1、T2及T3对照组气道压力实实验组较高，其差异有统计学意义。在本试验中，对照组的潮气量和气道压力较实验组大。高气道压力是是机械相关性肺损伤的常见原因[4]。Plataki[4]等认为：机械通气的潮气量和气道压力以额外的压力和张力，经过机械传导，命使肺组织生水肿、细胞间张力失衡以及生物创伤；三者交叉作用导致通气相关性损伤。

T2及T3女实验组OI比女对照组分别高19%、9%，两者比较有统计学意义；然而T1－T4男实验组OI比男对照组比较，无统计学意义。可能与男性呼吸系统的功能储备比女性强大有关。女对照组OI<300例数百分率与实验组分别是35%，5%。T2及T3男对照组OI<300百分率与实验组分别是40%，10%；T2及T3实验组OIE<300例数百分率小于对照组（详见表4）。小潮气量的实验组，其对体重超得或肥胖患肺氧合功能影响小，出现肺氧合功能障碍（OI<300）例数也少于对照组。本试验出现肺氧合障碍的百分率均高于以往文献机械通气相关性肺损伤发生率（15%）[3]。其原因可能是：本文的研究对像是体重超重或者肥胖的患者；再者本文的样本量偏少，本文所得出的百分率仅供参考。氧合功能障碍是通气相关性肺损伤的早期症状，即肺组织改变仅限功能性改变，并不是器质性改变，因此在复苏期及时、有效的治疗措施后，肺氧合功能得到恢复，是能够逆转肺氧合功能障碍的恶化。若无及时有效的干预措施，肺氧合功能障碍恶化，演变成为VILI。由此说明肺氧合功能障碍（OI<300）是VILI早期表现。

T2及T3女对照组PaCO2分别比女实验组下降12%、19%（P<0.05）；T2及T3男对照组PaCO2分别比男实验组下降7%、20%，（P<0.05）。呼气末二氧化碳分压可以反映肺泡通气，动脉血二氧化碳分压与呼气末二氧化碳分压正相关[12,13]。实验组PaCO2仍在正常范围内（35～45mmHg），而对照组PaCO2低于正常范围，尤其是女对照组PaCO2≤30mmHg。笔者推测认为由于对照组的潮气量比实验组大，两组均用50%氧气2L/min混合气体，对照组机械吸气用时比实验组长，二氧化碳的弥散能力是氧气的20倍，因此对照组二氧化碳分压比实验组要低。低二氧化碳分压使脑血管收缩，脑组织血流灌注下降，颅内压降低，脑组织有缺氧的危险[13]。过度通气是急性呼吸性碱中毒的原因。二氧化碳会压下降，血红蛋白对氧气亲合性增加，血液不易释放氧气，外周组织对氧气亲合性下降能力下降，外周组织有缺氧的危险。过度通气（低二氧化碳分压）下，血钾细胞内外异常分布，容易出现低血钾[13]。术前禁饮禁食，也可能引起术中低血钾，两者累加，可能出现的严重的低血钾，严重低血钾也可能引起患者心律失常，在心电图表现为心率变慢，室性早搏等[14]。

综上所述，实验组通气模式避免过度通气，减少肺氧合功能障碍风险，是一种“小潮气量”肺保护通气模式。

参考文献

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