老年急性重症胆管炎伴多器官功能不全的临床手术治疗分析

老年急性重症胆管炎伴多器官功能不全的临床手术治疗分析

贺慧

株洲市中心医院湖南株洲412000

【摘要】目的：分析老年急性重症胆管炎伴多器官功能不全的临床手术治疗。方法：选择我院于2016年02月-2017年02月间收治的老年急性重症胆管炎伴多器官功能不全患者23例，作为本次研究对象，所有患者均予以临床手术治疗。结果：予以临床手术治疗后，23例患者中，因为多器官功能衰竭而发生死亡的患者有3例，占比13.04%。24h后手术治疗的死亡率要明显高于24h内手术治疗的死亡率。结论：胆道减压、手术治疗最佳时间的选择、合理治疗并存病、重要脏器功能的改善，是避免急性重症胆管炎老年患者引起多器官功能衰竭、延长患者存活率的主要关键点。

【关键词】胆道减压；老年重症胆管炎；多器官功能不全；手术治疗

【Abstract】Objective：toanalyzethesurgicaltreatmentofacutecholangitisofseveretypecomplicatedwithmultipleorgandysfunctionintheelderly.Methods：23elderlypatientswithacutecholangitisofseveretypecomplicatedwithmultipleorgandysfunctionweretreatedinourhospitalfrom2016toDecember02，-2017，02months.Astheobjectofthisstudy，allpatientsweretreatedwithclinicalsurgery.Results：aftertheclinicaloperation，23patientsdiedduetomultipleorganfailure，accountingfor3ofthepatients，accountingfor13.04%.Themortalityafter24hsurgerywassignificantlyhigherthanthatin24h.Conclusion：biliarydecompression，surgeryisthebesttreatmenttime，reasonabletreatmentofcoexistingdiseases，organfunctionimprovement，istoavoidtheelderlypatientswithsevereacutecholangitiscausedbymultipleorganfailureandprolongthesurvivalrateofthemainkeypoints.

在临床普外科疾病中，老年重症胆管炎较为常见，是一种危机重症，临床表现不典型性，但此病进展较为凶险，特别是伴多功能不全，如果治疗不当、治疗不及时，则会严重影响到患者的预后[1]。本次研究特此以我院23例老年急性重症胆管炎伴多器官功能不全患者，为研究对象，分析其临床手术治疗的效果。现将具体分析结果作如下报道：

1.一般资料与方法

1.1一般资料

老年急性重症胆管炎23例患者中，均为我院于2016年02月-2017年02月间收治，有男性研究对象17例，有女性研究对象6例，年龄65-83岁，平均（70.01±4.44）岁。所有患者均存在间断性寒战、黄疸、发热、腹痛典型的Charcot三联征，在Charcot三联征基础之上，存在Reynold与Dargon五联征的重症胆管炎患者有5例。血压幅度在6-8/10-12kPa，心率每分钟超过110-120次。存在胆道探查史的患者有2例，存在胆囊切除史的患者有6例，肝左外叶切除史患者有1例。并发心脏病高血压患者有4例，合并2型糖尿病的患者有4例，合并前列腺增生的患者有8例。23例老年急性重症胆管炎患者中，术后与术前伴发肾功能不全的患者有20例，血肌酐Cr为290-310mol/L，尿素氮BUN为17-25mmol/L。

1.2方法

所有患者入院之后，予以抗休克，尽早建立输液通道，观察心电图，计算24h出入量，快速扩容。采用多联或二联广谱抗生素，平衡酸碱和水电解质，强化治疗并存病。入院到手术，时间在24h之内的患者有13例，手术治疗时间为60-180min；24h之后行手术治疗的患者有10例，手术治疗时间为90-180min。

术式：局麻或连续硬膜外麻醉情况下，在患者右肋缘下方或是右旁正中位置，行一个切口，切开胆总管，取石+“T”管引流进行治疗的患者有15例，胆总管切开取石术+胆囊造瘘术进行治疗的患者有6例，胰头“T”管引流进行治疗的患者有2例。在短时间内尽早缓解患者胆道梗阻，进而纠正休克。

1.3观察指标

观察、分析重症胆管炎伴多器官功能不全患者的临床治疗结果。

1.4统计学分析

采用SPSS21.0软件对数据进行统计分析。计量资料以表示，组间比较应用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较应用检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

所有患者经过临床手术治疗之后，获得痊愈的患者有20例，其中24h内行手术治疗的13例患者中，有1例并发肺部感染，有1例并发消化道出血。24h后行手术治疗的10例患者中，有1例并发肺部感染，有1例并发消化道出血，并发症发生4例，发生率为17.39%。有3例患者术后因为酸碱失衡、水电解质紊乱过重而导致心、肝、肾脏等多器官功能衰竭，死亡率13.04%。比较24h内及24h后行手术治疗的效果，结果发现24h后手术治疗的死亡率要明显高于24h内手术治疗的死亡率。见表1。

3.讨论

老年急性重症胆管炎具有死亡率高、进展快、不同时期的生理表现、起病急以及不同时期的病理变化等特点。老年急性重症胆管炎疾病中，胆道结石是最常见的发病原因，胆道梗阻遭受感染过后，使胆管压力不断上升，胆道脓液聚集，对胆管神经进行刺激，内毒素、革兰阴性杆菌逆流进入到肝脏血窦，再到血循环，引起内毒素血症、菌血症并快速进展形成为胆源性休克[2]。老年患者因为自身存在诸多的并存病，加上免疫能力逐渐衰弱，感染的控制效果不佳，重要脏器功能发生退行性变化，心血管系统代偿能力过低，故而老年患者一旦发生急性重症胆管炎，具有较高的死亡率。胆道梗阻解除，胆汁引流，通过操作简单的术式，在术中在短时间内解除胆道梗阻，进一步缩短手术时间，行及时的胆道减压，是减低死亡率的关键，同时也是纠正休克的关键点[3]。除此之外，老年患者由于存在较多的并存疾病，大部分都为器官器质性病变，故而，高度重视治疗并存疾病，也是降低患者死亡率的关键点。在本次研究中，术后与术前伴发肾功能不全的患者有20例，血肌酐Cr为290-310mol/L，尿素氮BUN为17-25mmol/L。特别是糖尿病患者、门脉高压患者，存在着严重的水电解质紊乱、酸碱失衡、肾功能不全，这在治疗患者并存病、原发病方面，增加了一定的难度。3例死亡的患者，都是因为休克、感染引起多脏器功能衰竭所致，以肾衰、肝衰、肺衰常见。

经资料检索，发现患者在发病24h之内，进行临床手术治疗，可获得满意的预后效果，而且并发症发生率比较低[4]。若是在患者发病24h之后进行临床手术治疗，由于时间的延迟加上疾病进展，患者死亡率相对而言会明显升高。本次研究结果发现，老年急性重症胆管炎患者经过积极抗休克对策之后，24h内行手术治疗发生死亡的患者只有1例，占比7.69%，而24h后行手术治疗发生死亡的患者有2例，占比20%。结果对比发现，24h后手术治疗的死亡率要明显高于24h内手术治疗的死亡率。这一结果提示我们，老年急性重症胆管炎患者，大部分的病变都是源于肝脏化脓，引起菌血症，使各个重要脏器官发生中毒性病变，器官功能障碍互相影响[5]。故而在手术治疗前，对潜在疾病充分认识，尽早纠正代谢，改善营养不良，术中尿量、血压监测，确保各个脏器功能供氧、供血正常运行，简化手术，尽早缓解胆道梗阻，缩短手术时间，这对于患者生存期延长、降低术后死亡率而言，具有重大的临床意义。

行胆囊造瘘+胆总管切开取石术+T管引流、胆囊切开取石、胆总管切开取石+T管引流治疗时，在处理原发病的基础之上，同时强化改善和维护各个器官功能，针对其中的并存病予以针对性的治疗。针对2型糖尿病患者，术后常规血糖监测、胰岛素应用，按照血糖监测结果合理调整用药方案；针对合并肝硬化门脉高压患者，严格对其出入量进行控制，强化循环管理和输液管理。针对除手术原因之外的心脏病患者，为室性心律过快的患者应用利多卡因，为室上性心律过快的患者应用洋地黄类。

综上，胆道减压、手术治疗最佳时间的选择、合理治疗并存病、重要脏器功能的改善，是避免急性重症胆管炎老年患者引起多器官功能衰竭、延长患者存活率的主要关键点。

参考文献：

[1]李明武，陈小保，陈宁，耿彪.三镜联合在老年急性重症胆管炎治疗中的应用[J].肝胆胰外科杂志，2015，02：138-140.

[2]王高生，甘磊磊.老年重症胆管炎外科手术51例诊疗体会[J].中国临床保健杂志，2012，06：624-625.

[3]姚栋梁.32例老年重症急性胆管炎的手术治疗[J].世界最新医学信息文摘，2016，93：73.

[4]姜宇.老年急性重症胆管炎临床治疗分析[J].中国实用医药，2011，07：113.

[5]赖新峰，林良辉，张茂忠.急性重症胆管炎的外科治疗及预后影响因素分析[J].岭南现代临床外科，2010，04：267-269.